角膜深層異物不同手術(shù)方法取出的臨床探討

[摘要]目的 探討角膜深層異物的臨床特點(diǎn)和取出方法。 方法 對103例角膜深層異物的性質(zhì)、位置、取出方法、并發(fā)癥和療效進(jìn)行回顧分析。 結(jié)果 103例患者中男女比例約為8：2，年齡20～45歲占80.6%。103例異物采用不同的手術(shù)方法均順利取出，術(shù)后視力上升或不變93例，減退10例。就診時(shí)間越早，視力恢復(fù)越好；異物越遠(yuǎn)離瞳孔區(qū)，視力恢復(fù)越好。 結(jié)論 角膜深層異物應(yīng)盡早就診手術(shù)，采用不同的手術(shù)方法，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。異物所處角膜位置對術(shù)后視力影響大，位于角膜中心區(qū)3 mm內(nèi)者視力恢復(fù)差。

[關(guān)鍵詞] 角膜深層；異物；治療

[中圖分類號] R779.14 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）20-0144-03

存留于角膜表層或嵌入角膜中的異物稱為角膜異物，當(dāng)損傷累及角膜基質(zhì)，甚至深達(dá)后彈力層則為角膜深層異物。表淺的角膜異物只需在裂隙燈顯微鏡下用小針頭直接剔除便可，而角膜深層異物往往嵌頓牢固，剔除時(shí)稍有不慎容易脫入前房，造成更大的損傷，故角膜深層異物需在手術(shù)顯微鏡下根據(jù)情況用不同的手術(shù)方法取出。現(xiàn)將我院2000年至2012年在手術(shù)顯微鏡下取出角膜深層異物103例103眼報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本組患者103例103眼，男82例，女21例，年齡18～68歲，金屬異物77例，非金屬異物26例。工人82例，其他職業(yè)21例。

1.2 方法

術(shù)前均行視力、裂隙燈、眼底檢查和眼部CT檢查。手術(shù)均在表面麻醉或球后麻醉下進(jìn)行。術(shù)前30min予匹魯卡品眼藥水點(diǎn)眼3次縮瞳，均在手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行。

根據(jù)異物的性質(zhì)、位置與深度不同采用不同的手術(shù)方法：①直接拔除法：異物一端明顯突出角膜上皮面者，可用顯微鑷直接拔出異物。②磁吸法：磁性異物者，可用5號針頭輕輕松動(dòng)異物后用磁石吸出。③針頭剔除法：異物無明顯突出角膜表面，可嘗試用5號針頭松動(dòng)異物周邊角膜組織，露出異物后再小心清除。④角膜板層掀開法：異物位于角膜板層傷口時(shí)，可輕輕掀開角膜板層后，用針頭將異物剔除。⑤針頭頂出法：異物一端明顯進(jìn)入前房而另一端沒入角膜組織內(nèi)，用5號針頭從角膜緣穿刺進(jìn)入前房達(dá)異物下方后針頭斜面向上將異物部分頂出角膜面后用鑷子夾出。⑥縫針托取法：對于位置較深剔除時(shí)極有可能進(jìn)入前房的異物，用10/0尼龍線的縫針從距異物約1 mm處角膜斜行刺入，從異物下方經(jīng)過，從距異物約1 mm的另一端角膜處斜行穿出。此時(shí)，部分異物在縫針輕托下從傷口溢出；部分異物需用針頭撥開角膜傷口，在縫針輕托下也較易用鑷子夾出或針頭剔除。

術(shù)后包眼1 d，如無前房變淺則開放點(diǎn)抗生素眼藥水（4～6）次/d，晚上涂抗生素眼膏；如有前房變淺則加壓包眼數(shù)天；若病情嚴(yán)重或術(shù)前已合并感染者全身抗感染治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

經(jīng)SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，采用χ2檢驗(yàn)，P < 0.01為差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組患者103例103眼，男82例，女21例，男女比例約8：2。年齡18～68歲，其中年齡20～45歲者90例，約占87%。金屬異物77例，非金屬異物26例，其中金屬異物約占75%。工人82例，其他職業(yè)21例，工人約占80%。

本組患者中7例采用直接拔除法，30例采用磁吸法，32例采用針頭剔除法，8例采用角膜板層掀開法，8例采用針頭頂出法，18例采用縫針托取法。除1例術(shù)中異物脫入前房，按前房異物取出方法從角鞏緣切口取出異物外，余102例均成功從角膜傷口取出異物；無1例導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)白內(nèi)障； 2例術(shù)后需在裂隙燈顯微鏡下清除角膜銹環(huán)；2例術(shù)后淺前房，加壓包眼后前房形成良好，傷口愈合。

在就診時(shí)間方面，1周內(nèi)就診，術(shù)后視力上升或不變的有78眼，術(shù)后視力下降3眼；1個(gè)月內(nèi)就診，術(shù)后視力上升或不變的有13眼，術(shù)后視力下降5眼；1個(gè)月以上就診，術(shù)后視力上升或不變的有2眼，術(shù)后視力下降2眼；經(jīng)統(tǒng)計(jì)軟件處理，就診時(shí)間對術(shù)后視力恢復(fù)影響其差異性有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=13.161，P=0.001）。如表1和圖1所示，隨著就診時(shí)間增加，術(shù)后視力上升或不變的比例逐步下降，而視力下降的比例逐步上升。

表1 就診時(shí)間與術(shù)后視力恢復(fù)的關(guān)系

圖1 就診時(shí)間與術(shù)后視力恢復(fù)的關(guān)系

在異物位置方面，異物位于角膜中央3 mm內(nèi)者，術(shù)后視力<0.05者21眼，0.05～0.3者18眼，>0.3者3眼；異物位于角膜中央3 mm以外者，術(shù)后視力<0.05者1眼，0.05～0.3者15眼，>0.3者45眼；經(jīng)統(tǒng)計(jì)軟件處理，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=63.209，P = 0.0）。如表2和圖2所示，異物所處角膜位置對術(shù)后視力影響大，位于角膜中心區(qū)3 mm內(nèi)者視力較角膜中央3 mm以外者恢復(fù)差。

表2 異物位置與術(shù)后視力恢復(fù)的關(guān)系

圖2 異物位置與術(shù)后視力的關(guān)系

3 討論

3.1 異物與性別、年齡、職業(yè)的關(guān)系

本組患者中，男女比例約8：2，可能與男性從事機(jī)械加工工作較多有關(guān)。年齡20～45歲較多，可能與該年齡段人員從事體力勞動(dòng)較多有關(guān)。金屬異物占75%，可能與小欖為小五金工業(yè)基地有關(guān)。

3.2 視力恢復(fù)情況與異物位置及就診時(shí)間的關(guān)系

異物位于角膜中心3 mm以內(nèi)者視力損害嚴(yán)重，這考慮與瞳孔區(qū)角膜損傷后散光大，且角膜瘢痕遮擋視軸中心有關(guān)。受傷后就診時(shí)間越早，術(shù)后視力恢復(fù)越好，這與李仁芳、謝漢聲等[1，2]報(bào)道類似。

3.3在角膜深層異物治療過程中注意事項(xiàng)

應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①眼球異物有時(shí)多發(fā)，甚至合并鞏膜異物、球內(nèi)異物，術(shù)前應(yīng)盡可能行眼部CT檢查，防止遺漏。②角膜異物特別是危及晶狀體的深層角膜異物，術(shù)前務(wù)必做好慎密周詳?shù)氖中g(shù)設(shè)計(jì)，最大限度地保護(hù)晶狀體，以免造成醫(yī)源性白內(nèi)障的發(fā)生[3]。術(shù)前我們通常縮瞳以避免異物脫入前房時(shí)損傷晶狀體。③手術(shù)顯微鏡下操作，視野清晰，層次分明[4]。術(shù)中調(diào)節(jié)合適的顯微鏡放大倍率，準(zhǔn)確定位異物，是手術(shù)成功的關(guān)鍵。通常我們將放大倍率調(diào)至6～8倍，必要時(shí)10倍，這樣可以順利取出異物，避免損傷角膜及晶狀體。④淺層角膜異物取出較易，深層異物取出相對較難，方式也多樣[5-8]。應(yīng)根據(jù)異物位置、深度、性質(zhì)的不同選取合適的手術(shù)方法，提高手術(shù)成功率，減少手術(shù)并發(fā)癥：如異物一端明顯突出角膜上皮面者，可采用直接拔除法；磁性異物者，先試用磁吸法；異物無明顯突出角膜表面，可先試用針頭剔除法，可改用縫針托取法；對于角膜板層劈開，異物位于角膜板層傷口間者，應(yīng)使用角膜板層掀開法；異物一端明顯進(jìn)入前房而另一端沒入角膜組織內(nèi)者，針頭頂出法效果最佳；對于位置較深剔除時(shí)極有可能進(jìn)入前房的異物可使用縫針托取法。角膜深層異物取出無固定的手術(shù)模式，有時(shí)術(shù)中需根據(jù)具體情況調(diào)整手術(shù)方式。如有些極深的角膜深層磁性異物雖對磁石有反應(yīng)，但無論如何撥動(dòng)都難以吸出，此時(shí)可能需改用縫針托取法取出。本組病例中其中1例術(shù)中異物脫入前房是在采用針頭剔除法時(shí)不慎將異物推向角膜深處，穿通角膜，墜入前房所致。自從發(fā)生了此例并發(fā)癥后，我們在用針頭剔除法時(shí)，如發(fā)現(xiàn)異物有進(jìn)入前房的傾向便改用縫針托取法取出，成功避免了再次發(fā)生異物墜入前房的并發(fā)癥。術(shù)前做好多種方法的準(zhǔn)備，可以有效提高一次性手術(shù)成功率。⑤金屬異物周圍往往有銹環(huán)形成，強(qiáng)行剔除加重角膜損傷，甚至造成角膜組織缺損難以修補(bǔ)。若銹環(huán)和組織接觸緊密，應(yīng)分次剔除，不要一次強(qiáng)行操作以免造成角膜穿孔[9，10]，應(yīng)待次日自體排異后再將銹環(huán)剔除。⑥時(shí)間長的角膜深層異物取出后角膜傷口因腐爛和水腫不易縫合，傷口滲漏容易導(dǎo)致淺前房和眼內(nèi)感染，但縫線過多過緊導(dǎo)致術(shù)后角膜散光大，影響視力。我們認(rèn)為角膜深層異物取出后若創(chuàng)口僅少許滲漏可加壓包眼數(shù)天，不用縫合；若創(chuàng)口明顯滲漏則用10/0尼龍線縫合，縫線應(yīng)松緊適度，若縫線過緊術(shù)后散光明顯，可適當(dāng)提前拆線。

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（收稿日期：2013-01-30）