腹腔鏡聯合陰式手術在子宮肌瘤治療中的臨床應用

[摘要] 目的 分析腹腔鏡聯合陰式手術在子宮肌瘤治療中的臨床效果，并為子宮肌瘤的最優化治療提供理論性指導。方法 選取我院于2009年12月～2012年5月收治的120例子宮肌瘤患者，利用隨機數字表法進行分組，分別設為A組、B組和C組，每組各40例。其中A組采取開腹手術治療，B組采取陰式手術治療，C組采取腹腔鏡聯合陰式手術進行治療。 結果 C組手術時間、失血量、HGB手術前后差值、復發率、術后病率明顯低于A組和B組（P < 0.05）。 結論 陰式手術的臨床效果優于傳統腹式手術，而腹腔鏡聯合陰式手術兼有腹腔鏡和陰式手術的雙重優點，值得進一步推廣。

[關鍵詞] 腹腔鏡；陰式手術；子宮肌瘤；預后情況

[中圖分類號] R737.33 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）20-0153-03

子宮肌瘤是女性生殖系統最常見的良性腫瘤，是婦科病房中常見的疾病之一[1]。該病好發于育齡期女性，而處于此階段的女性患者不僅有保育和保留子宮的需求，且要求手術治療盡可能保持切口外觀整齊、美觀，所以這對醫務人員的醫療技能提出了更高的要求[2]。目前，子宮肌瘤的保守治療效果往往不佳，在臨床中主要采取手術治療。手術方式共有3種，分別為腹腔鏡聯合陰式手術、單純陰式子宮肌瘤剔除術和經腹子宮肌瘤剔除術。這3類手術對于子宮肌瘤的治療均可收到不錯的臨床效果。筆者收集了120例患者的臨床資料，本次旨在探究3種手術方式之間的效果差異，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院2009年12月～2012年5月收治的120例子宮肌瘤患者，年齡30～54歲，平均 （36.9±1.6）歲，病程3～9個月，平均 （4.8±1.2）個月。所有患者均經常規陰道B超檢查，確診為子宮肌瘤，其診斷符合第7版《婦產科學》教材中關于子宮肌瘤的臨床診斷標準。納入標準：①患者不存在其他心、肝、腎等重要臟器疾患；②術前尚未接受激素治療；③無手術禁忌證；④子宮肌瘤大小≤10 cm；⑤排除生殖系統惡性腫瘤。對本次研究有所了解并簽署知情同意書。根據患者的要求及結合其病情選擇不同的手術方式，其中A組采取開腹手術治療（40例），B組采取陰式手術治療（40例），C組采取腹腔鏡聯合陰式手術（40例）。三組患者在年齡、子宮肌瘤個數、肌瘤大小、肌瘤位置和臨床癥狀方面的差異不具有統計學意義（P > 0.05），具有可比性，見表1。

1.2方法

所有患者均采取氣管插管全身麻醉，腹腔鏡手術采用從日本進口的腹腔鏡及配套手術設備，而陰式手術則通過常規手術器械進行手術。

1.2.1 C組治療方法 C組患者采取腹腔鏡聯合陰式手術治療，按照操作的先后順利一共劃分為3部分，分別為：①腹腔鏡手術：首先在肚臍下部建立1 cm左右的孔道，向其中沖入CO2氣體建立氣腹；在麥氏點及對側部位各開一孔，大小為0.5 cm左右，便于醫療設備置入操作。通過腹腔鏡對子宮進行全方位的探查，若發現肌瘤，在肌瘤的假包膜層注射20 U縮宮素，再用單極電鉤在瘤體表面做順時針旋轉以劃開假包膜層。待見到肌瘤主體時，通過分離鉗分離瘤體，之后轉為陰式手術。②陰式手術：若為子宮前壁肌瘤，則沿陰道前穹窿黏膜做切口，暴露膀胱子宮腹膜反折，并切開腹膜；若為子宮后壁肌瘤，則沿陰道后穹窿黏膜做切口，暴露子宮直腸反折腹膜，并切開腹膜。待見到肌瘤，通過巾鉗深入陰道鉗出子宮肌瘤，并將子宮拉至陰道口處，用3-0號線縫合子宮切口，同時仔細修補切開的陰道黏膜和腹膜部位。之后，轉為腹腔鏡手術。③腹腔鏡檢查：再向腹腔中沖入一定量的CO2，建立氣腹，以提高腹腔內部的視野。醫生通過放大儀器設備探查腹腔內創面，并用生理鹽水進行沖洗，對尚未止血或止血不徹底的部位，通過電凝法進行止血。護士仔細清點棉球及紗布，待準備無誤后，拔出腹腔鏡和穿刺套管，對3個穿刺部位進行縫合。待手術結束后，用沾染碘伏的無菌紗布填塞陰道，并放置導尿管。

1.2.2 B組治療方法 該組采用陰式手術切除術，操作方法與C組中的陰式手術操作一致。

1.2.3 A組治療方法 選擇下腹正中直切口， 暴露子宮后行子宮肌瘤切除術。子宮肌瘤殘腔創面用1號可吸收縫合線，圓針“8”字縫合殘腔止血， 清理盆腔后縫合腹壁切口。

1.3觀察項目

①記錄三組患者手術時間、術中失血量、肌瘤數目、血紅蛋白（HGB）手術前后差值、住院時間；②記錄三組患者術后肌瘤復發率：術后6個月，患者經陰道B超復查發現肌瘤者為肌瘤復發；③記錄三組患者術后病率：術后24 h內連續出現2次體溫升高（體溫38℃以上），但血象檢查未發現感染跡象，且每次體溫增高間隔時間大于4 h。

1.4統計學方法

將本次所收集的數據用SPSS20.0軟件進行統一處理，計數資料采用χ2檢驗；單因素多組計量資料采用F檢驗。P < 0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1 三組患者術中相應指標情況比較

C組的手術時間（59.8±14.3）min，明顯短于A組（110.7±25.6） min 和B組（89.4±15.3） min，差異均具有統計學意義（t = 3.652、 2.086，P < 0.05）；C組失血量（98.7±28.6） mL， 低于A組（201.1±50.5） mL和B組（105.4±27.7） mL，差異均具有統計學意義（t = 4.112、3.303，P < 0.05）；三組之間的肌瘤個數不存在統計學差異（F = 1.429，P > 0.05），見表2 。

表2 三組患者術中相應指標情況比較（x±s，n=40）

2.2 三組患者術后相應指標情況比較

C組患者HGB手術前后差值（13.4±4.1）低于A組（19.3±5.8）（g/L）和B組（15.1±5.1）（g/L），差異均具有統計學意義（t = 5.762 、4.765，P < 0.05）；C組復發率（0）低于A組（7.5%）和B組（2.5%），差異均具有統計學意義（χ2=4.271、4.588，P < 0.05）；C組術后病率（7.5%）低于A組（17.5%）和B組（12.5%），差異均具有統計學意義（χ2=6.987、5.251，P < 0.05 ）；三組住院時間存在統計學差異（P < 0.05），見表3 。

表3 三組患者術后相應指標情況比較（n=40）

3討論

子宮肌瘤是女性生殖系統最常見的良性腫瘤，傳統的手術治療手段采取開腹子宮肌瘤剔除術，但該術式具有創面明顯、術后疼痛感劇烈及愈合時間長等缺點[3]，逐漸淡出醫務人員和患者的視線。隨著人們生活水平的提升，患者擁有保留子宮和再生育能力的迫切需要日趨明顯，所以醫務人員一直在尋找新的治療手段。近年來腹腔鏡在手術中的普及率在提高，且醫務人員的手術技能也在不斷完善，通過腹腔鏡剔除子宮肌瘤逐漸成為可能[4]。另外，目前在治療子宮肌瘤的臨床手術主要涉及三種類型，分別為腹式手術、陰式手術及腹腔鏡聯合陰式手術。筆者查閱文獻發現，通過腹腔鏡聯合陰式手術在剔除子宮肌瘤方面能夠取得較為滿意的臨床效果。

在本研究中，A組患者采用傳統腹式手術，由于開腹會將內部臟器暴露于外界，不僅會影響腸道功能，使術后腸粘連的發生率大大增加[5]，還會導致外界病原菌進入體內的幾率增加，引發術后感染。再伴隨著現在年輕患者對手術創面的要求逐漸增高，開腹手術會在患者的腹部留下瘢痕，影響其審美需求。另外，該術式會出現一系列遠期并發癥，包括切口脂肪液化、尿潴留并由于切口部位疼痛影響其早期活動[6]。而B組患者采用陰式手術治療，該術式相較于腹腔鏡手術而言，將子宮拉至陰道內，能夠更加直觀地觀察子宮肌瘤，且觸感相較于腹腔鏡操作來得更好，能夠發現深部肌瘤，并穩固地縫合子宮切口[7]。此外，該術式能夠避免腹部切口的出現，同樣可達到美觀的效果，同時還可降低對盆腔組織的損傷。術后能早期取半臥位并及早下床活動，由于對胃腸道的影響小，患者術后恢復肛門排氣的時間也較早。另外，術后早期下床活動既減輕了下肢深靜脈栓和泌尿系統感染的危險度，又可降低呼吸系統并發癥發生率。在本研究中，B組患者手術時間、失血量、住院時間、復發率、術后病率及HGB手術前后差值均優于A組，兩組之間差異具有統計學意義（P < 0.05）。但陰式手術治療具有非常嚴格的手術適應證和禁忌證，另外，陰式手術無法全面探查盆腔內部情況，在術中處理附件較為困難，所以臨床治療中存在一定的局限性。

鑒于上述兩種手術方式存在一定程度的局限性，所以如何采取一種新型、科學、有效的治療手段引起了醫務人員的極大關注。故此，有關學者提出腹腔鏡聯合陰式手術剔除子宮肌瘤的治療方案。在本次研究中，C組患者開展此種術式，結果表明，C組患者手術時間、失血量、復發率、術后病率及手術前后HGB差值相較于A組和B組差異具有統計學意義。究其原因，可做如下分析：①陰式手術能夠觸摸宮體，質感較好，可以發現較小的肌間壁腫瘤，利于清掃瘤體，降低復發率[8]；②通過陰道可以直觀地進行宮體切口部位的縫合，能夠避免因腹腔鏡操作縫合不徹底導致死腔的出現，進而降低術后病率及發熱[9，10]。③通過腹腔鏡設備能夠到達腹腔臟器，進而避免對膀胱、子宮等部位的誤傷，減少術中出血量[10]。④術畢通過腹腔鏡能夠仔細沖洗創面，清除積血，降低術后感染發生率。

綜上所述，腹腔鏡聯合陰式手術治療擁有腹腔鏡手術和陰式手術共同優點，且能規避腹腔鏡和陰式手術的缺點，而收到的臨床療效更佳，值得在臨床中進一步推廣。

[參考文獻]

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（收稿日期：2013-04-28）