甲氨蝶呤化療聯合宮腔鏡手術電切治療剖宮產切口瘢痕妊娠的臨床研究

[摘要] 目的 探討甲氨蝶呤化療聯合宮腔鏡手術電切治療剖宮產切口妊娠（CSP）臨床應用價值。 方法 回顧性分析、對比我院收治的22例剖宮產切口妊娠患者，其中采取在甲氨蝶呤化療殺胚治療的基礎上使用宮腔鏡直視下對切口處絨毛組織進行局部電切除的治療方式設為A組，另外9例剖宮產切口妊娠患者采取在甲氨蝶呤化療殺胚治療的基礎上床邊B超定位下行負壓吸引清宮術的治療方式設為B組，對比兩組患者平均停經天數、術前血β-HCG值、術前B超瘢痕處病灶大小、平均手術時間、術中出血量、術后血β-HCG下降至正常的時間以及術后月經恢復時間，進行詳細記錄分析。 結果 兩組患者均手術成功，術前情況如平均停經天數、術前血β-HCG值、術前B超瘢痕處病灶大小、平均甲氨蝶呤化療至可行手術所需時間無明顯差異（P > 0.05）；平均手術時間：A組（32.30±10.56）min、B組（51.00±20.63）min，術中出血量：A組（33.84±27.18）mL、B組（82.50±74.35）mL，術后血β-HCG下降至正常的時間：A組（23.69±8.04） d、B組（46.37±16.50） d，月經恢復時間：A組（35.69±6.23） d、B組（56.87±15.07） d，各項指標兩組比較差異均有統計學意義（P < 0.05）。 結論 甲氨蝶呤化療聯合宮腔鏡手術電切治療是治療剖宮產切口妊娠有效、安全、微創、方便的治療措施。

[關鍵詞] 甲氨蝶呤化療；宮腔鏡手術電切；聯合治療；剖宮產切口瘢痕妊娠

[中圖分類號] R719.8 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）20-0142-02

剖宮產切口妊娠（CSP）指的是孕囊著床于剖宮產術后子宮切口瘢痕處，是一種少見而危險的特殊部位異位妊娠[1]。隨著近年來剖宮產率的不斷增加，CSP發病率也逐漸上升。因剖宮產切口妊娠的解剖特點，胚胎往往發育不良，在基層醫院容易誤診，常常作為難免流產或稽留流產盲目直接清宮，可引起難治性的大出血，甚至危及生命，最后不得不切除子宮。另一方面，就算剖宮產切口妊娠得以繼續生長，其絨毛或胎盤植入的機會極大，對母體的危害更是深重[2]。本文選擇2009年2月～2012年12月在我院收治的22例剖宮產切口妊娠患者，將其中13例采取在甲氨蝶呤化療殺胚治療的基礎上使用宮腔鏡直視下對切口處絨毛組織進行局部電切除的治療方式設為A組，另外9例剖宮產切口妊娠患者采取在甲氨蝶呤化療殺胚治療的基礎上床邊B超定位下行負壓吸引清宮術的治療方式設為B組，對兩組的療效進行臨床回顧性分析研究，為臨床尋找較好的治療剖宮產切口妊娠的方法。

1資料與方法

1.1一般資料

對2009年2月～2012年12月在我院住院治療的剖宮產切口妊娠22例患者的病歷資料進行臨床分析。根據患者剖宮產病史、停經、陰道流血、血β-HCG升高及陰道彩超圖像確診剖宮產切口妊娠。患者年齡23～39歲，平均30.67歲；距離上次剖宮產時間3～11年，平均6.67年；其中除一例有兩次剖宮產史外，其余均為一次剖宮產史；停經40～103 d，血β-HCG （137～8012） mIU/mL。以1997年Godin等[3]提出的子宮下段切口處妊娠超聲影像學診斷標準：①子宮內未見孕囊；②宮頸未見孕囊；③子宮峽部前壁可見孕囊；④孕囊與膀胱之間的子宮肌層變薄，彩超和多普勒呈局部非均質區域內見豐富血流信號。22例患者均符合以上影像學診斷標準。術后常規宮內組織送病理檢查，均符合絨毛組織診斷。

1.2方法

1.2.1術前處理 經過臨床診斷為剖宮產切口妊娠患者，入院完善血常規、凝血功能、肝腎功能、胸片等檢查無明顯異常。宮腔鏡術前予肌肉甲氨蝶呤，按1 mg/kg體重為標準[4]，于注射后第4及第7天抽血復查血β-HCG，根據結果下降速度及具體數值并結合復查陰道彩超了解孕囊周圍血流情況決定是否行下一療程甲氨蝶呤化療或決定是否可行下一步手術治療。待血β-HCG下降至500 mIU/mL或以下且陰道彩超了解孕囊周圍血流從豐富血流信號變為點狀或無血流信號時可行手術。

1.2.2手術治療 A組患者使用Olympas公司電視宮腔鏡設備行宮腔鏡下剖宮產切口妊娠組織切除術，以5%甘露醇溶液為膨宮介質，膨宮液流速（350～400） mL/min，壓力小于130 mm Hg，電極切割功率60～70 w，電凝功率40～50 w。組織切除后立即小心電凝止血。B組患者采用床邊B超定位下行負壓吸引清宮術，吸宮壓力設為400～600 mm Hg，吸引管吸孔對準妊娠組織物，盡量一次性把妊娠組織物吸完，吸出組織物立即肉眼先行檢查初步確認絨毛組織。

1.2.3兩組患者記錄術中出血量 切除組織常規送病理檢查。術后定期監測血β-HCG下降情況，隨訪患者月經恢復情況。

1.3 統計學處理

采用統計分析采用SPSS 13.0軟件。統計檢驗主要采用t檢驗，P < 0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1患者術前情況

22例剖宮產切口妊娠患者全部治療成功出院，出院后繼續監測血β-HCG逐漸下降至正常未孕狀態，月經恢復正常。平均停經天數、術前血β-HCG值、術前B超瘢痕處病灶大小、平均甲氨蝶呤化療至可行手術所需時間、平均手術時間、術中出血量、術后血β-HCG下降至正常的時間以及術后月經恢復時間見表1。兩組病例平均停經天數、術前血β-HCG值、術前B超瘢痕處病灶大小、平均甲氨蝶呤化療至可行宮腔鏡手術所需時間差異無統計學意義（P > 0.05）。見表1。

表1 患者術前情況（x±s）

2.2術中及術后恢復情況

兩組的平均手術時間、術中出血量、術后血β-HCG下降至正常的時間以及術后月經恢復時間，差異有統計學意義（P < 0.05），見表2。

表2 術中及術后恢復情況（x±s）

3討論

目前剖宮產率一直居高不下，剖宮產切口妊娠（CSP）作為一種剖宮產術后并發癥其發病率也越來越高，提高剖宮產切口妊娠的認識及重視，在臨床上如何采取有效、安全、微創、方便的治療措施也越來越受重視。在臨床上對該病仍沒有標準的治療方式，但都主張早診斷早治療。對該病治療目前有單純甲氨蝶呤藥物治療，但療程長，可達2個月～1年，臨床使用難推廣；直接宮腹腔鏡聯合手術電切治療，因絨毛活力強，術中出血多，止血困難，并有可能導致手術失敗。陰式手術切除，可能因剖宮產術后與膀胱及周圍組織粘連而導致手術困難或引起膀胱等周圍組織損傷風險較大。

本研究通過甲氨蝶呤化療后聯合宮腔鏡手術治療剖宮產切口妊娠，既利用了藥物治療殺胚、降低局部血供的優點，又兼備宮腔鏡手術治療的直視確切快捷及有效止血的好處，同時更好地保護患者的子宮及其功能。甲氨蝶呤為抗代謝藥物，具有對細胞增生較快的組織敏感的藥理特性。通過抑制二氫葉酸還原酶，使四氫葉酸不能形成，從而抑制妊娠滋養細胞生長，破壞絨毛[5]。經過甲氨蝶呤的治療后大部分絨毛壞死，但因絨毛種植子宮肌層較深，常規的清宮方法往往不能有效清除殘留絨毛組織，且由于不能準確定位，盲目搔刮宮腔，從而對正常部位的子宮內膜造成不可挽回的損傷，術后引起宮腔嚴重粘連臨床上也不少見[6]。即使B超定位吸宮，往往在吸宮后創面出血多，不得不采取其他如水囊壓迫或介入治療等止血方式，本文B組患者中有三例患者清宮術后由于出血較多，一例采用子宮動脈栓塞介入治療止血，另外兩例采用水囊壓迫宮腔止血，因此平均手術時間明顯較長，風險也大。而在甲氨蝶呤治療的基礎上使用宮腔鏡直視下對殘留絨毛組織進行局部電切除，同時可以電凝止血，根據研究結果可以看出全部13例患者均得到有效徹底的治療，保留了生育功能，手術時間均在45 min內，術中出血少，術后血β-HCG快速下降，術后1個月左右降至未孕狀態，而大部分患者月經在兩個月內得以正常恢復。所以甲氨蝶呤化療聯合宮腔鏡手術電切治療剖宮產切口瘢痕妊娠是一種有效、安全、微創、方便的治療措施，是值得臨床特別在基層醫院推廣應用。

[參考文獻]

[1] Seow KM，Huang L W，Lin Y H，et al. Cesarean scar pregnancy：issues in menagement[J]. Ultrasound Obstet Gynecol，2004，23（3）：247-253.

[2] Yial Y，Petignat P，Holfeld P . Pregnancy in acesaream scar[J]. Ultrasound Obstet Gynecol，2000，16 （4）：592-593.

[3] Godin PA，Bassil S，Donnez J，et al. An ectopic pregnancy developing in aprevious caesarian section scar[J]. Ftilit Steril，1997，67（22）：398-400.

[4] 曹澤毅. 中華婦產科學（臨床版）[M]. 北京：人民衛生出版社，2010：315-327.

[5] 高京海，朱芝玲，鹿欣. 剖宮產瘢痕妊娠的病因及診治進展[J]. 中國實用婦科與產科雜志，2009，25（8）：631-633.

[6] 孫莉清. 人工流產后宮腔粘連的治療[J]. 當代醫學，2010，21（16）：50-51.

（收稿日期：2013-04-24）