快捷護理路徑在重癥顱腦損傷患者急救中的應用效果

[摘要] 目的 探討快捷護理路徑在重癥顱腦損傷患者急救中的應用效果。 方法 分別采用快捷護理路徑和常規護理對觀察組（71例）和對照組（69例）重癥顱腦損傷患者進行護理，采用急性生理學與慢性健康狀況評分系統Ⅱ（APACHEⅡ）評估患者病情變化，對比兩組APACHEⅡ、急救時間、住院時間、急救死亡率、住院死亡率和急救費用。 結果 觀察組與對照組入院時APACHEⅡ評分差異無統計學意義（P > 0.05），觀察組治療后病情穩定，APACHEⅡ評分顯著低于對照組（P < 0.05），觀察組急救時間和住院時間均顯著少于對照組（P < 0.05）。觀察組和對照組急救死亡率差異無統計學意義（P > 0.05），觀察組住院死亡率顯著低于對照組（P < 0.05），急救費用顯著少于對照組（P < 0.05）。 結論 快捷護理路徑的應用能顯著提高重癥顱腦損傷患者的急救效率，改善患者預后，減輕經濟負擔，是一種高效經濟的護理模式。

[關鍵詞] 重癥顱腦損傷；護理路徑；急救護理

[中圖分類號] R651.1+5 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）20-0106-03

重癥顱腦損傷病情危重，患者預后兇險，有較高的致殘率和病死率，是急診救治的棘手問題。及時救治或手術治療不僅可終止急性損害進展危及患者生命，降低死亡率，還有利于減少缺血再灌注繼發性損傷，改善患者預后[1]。因此，急救時間需要爭分奪秒，是重癥顱腦損傷患者急救的關鍵，減少由于操作程序復雜、技能不熟練或多科室協調不佳導致的時間延誤是臨床護理改進的重點。快捷護理路徑是在臨床廣泛應用的臨床護理路徑基礎上進行相應改進以更適應急診室護理的一種護理方式。我院2012年1～6月采用快捷護理路徑進行重癥顱腦損傷急救護理，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料

選擇2011年6～12月我院急診接診的重癥顱腦損傷患者69例作為對照組，男43例，女26例，年齡24～73歲，平均（35.83±5.93）歲，格拉斯哥昏迷評分（Glasgow Coma Scale，GCS）[2]3～8分，平均（4.83±1.28）分，腦干損傷5例，重度開放性顱腦損傷21例，腦挫裂傷10例，硬膜外血腫13例，硬膜下血腫15例，顱骨骨折5例，合并高血壓12例，糖尿病8例，冠心病5例。選擇2012年1～6月急診接診的重癥顱腦損傷患者71例作為觀察組，男45例，女26例，年齡22～76歲，平均（36.92±7.84）歲，GCS評分3～8分，平均（4.66±1.12）分，腦干損傷7例，重度開放性顱腦損傷18例，腦挫裂傷8例，硬膜外血腫14例，硬膜下血腫17例，顱骨骨折7例，合并高血壓15例，糖尿病10例，冠心病5例。兩組的性別、年齡、GCS評分、損傷類型、合并癥等差異無統計學意義（P > 0.05），有可比性。對照組采用常規重癥顱腦損傷護理方式，并進行急性生理學與慢性健康狀況評分系統Ⅱ（APACHEⅡ）評估[3]；觀察組采用快捷護理路徑進行護理干預。

1.2快捷護理路徑

檢索國內外重癥顱腦損傷護理文獻[4-6]，結合急診室臨床護理經驗，咨詢急診醫生，制定以提高急診室重癥顱腦損傷救治效率為目的的快捷護理路徑，并對不同病情程度分層（輕、中、重度）患者制定急救預案；制成表格，在每項完成后打√并簽名。護理團隊由2位高年資主管護師和1～2位護師組成，根據路徑及時間計劃，責任到人。①院前急救階段 做好入院前評估和接診準備，在急救車到達醫院前5 min做好接車準備，聯系檢驗科、心電圖室、影像科等醫技科室，并啟動急救綠色通道和重癥顱腦損傷急救預案，準備好床位、器械、儀器等；②急診搶救階段 入院即刻進行傷口處理、建立靜脈通路、抽血送檢、心電監護、保持氣道通暢或開發氣道并予氣道護理、吸氧或連接呼吸機，同時遵醫囑經靜脈給藥對癥處理，采用GCS及APACHEⅡ評估患者狀態，依據評分對病情程度分層，依據預案給予重癥護理（10～15 min）；③檢測樣本及時送檢 協助患者完成顱腦CT、MRI等影像學檢查，并及時發檢查報告（10～15 min）；④視患者病情聯系神經外科、骨科、外科等科室醫生到急診室會診（5 min以內）；⑤遵醫囑進行靜脈給藥治療，檢測生命體征，維護靜脈通道、氣道、導尿管等管道通暢，對需急診手術治療患者做好術前準備，送入手術室，對非手術治療患者做好轉ICU準備，轉ICU（10～15 min）。

1.3觀察指標

兩組入院、治療后病情穩定的APACHEⅡ評分、急救時間（入院至手術或轉ICU時間）、住院時間、急救死亡率、住院死亡率、急救費用。

1.4 統計學處理

數據采用SPSS17.0統計學分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗，P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組急救情況比較

觀察組與對照組入院時APACHEⅡ評分差異無統計學意義（P > 0.05），觀察組治療后病情穩定的APACHEⅡ評分顯著低于對照組（P < 0.05），觀察組急救時間和住院時間均顯著少于對照組（P < 0.05），見表1。

觀察組和對照組急救死亡率差異無統計學意義（P > 0.05），觀察組住院死亡率顯著低于對照組（P < 0.05），急救費用顯著少于對照組（P < 0.05），見表2。

3討論

重癥顱腦損傷是一種高能量損傷，可能伴有開放性創傷、顱骨骨折及機體其他器官創傷損害，創傷范圍大，腦出血、血腫明顯，顱內壓高，可能發生腦疝、死亡等不良結果[7]，預后兇險。及時處理傷口、止血清創、降低顱內壓、維持生命體征、穩定病情對患者的搶救至關重要。顱內損傷范圍、類型和程度的確診需經顱腦CT或MRI檢查，因此，在重癥顱腦損傷急救中影像科地位關鍵[8]，及時地檢查得出診斷，有助于臨床醫師對病情的判斷，為下一步治療方案選擇提供依據。高能量損傷的發生常伴有全身多發損傷，如交通意外、墜落等致傷原因，患者多伴有肢體骨折、內臟器官的破損等嚴重創傷，造成大量出血，降低患者有效循環血容量，導致器官灌注不足以及再灌注損害，加劇患者傷情[9]，應予及時診斷和處置，甚至同時進行手術治療，最大限度地提高救治成功率。因此，使急診護理更快捷高效，必須從以上方面進行管理和協調。

臨床路徑是一種程序化、規范化的路徑管理模式，通過將臨床工作內容進行梳理和整合，形成階梯式操作流程，從日常繁雜的醫療工作中通過篩選保留合理有效內容，精簡流程，并以明晰的方式進行順序排列，達到一目了然，并能從中得到下一步驟，倒推上一步驟，查找工作疏漏，保證每位患者所接收的醫療服務質量，節省醫療資源和醫療費用[10]。已被廣泛應用于臨床護理工作中，而急診室是一個強調高效、有序、快捷的工作環境，因此，我院制定了一套快捷護理路徑，并將之應用于重癥顱腦損傷急救護理中。快捷護理路徑的關鍵在于建立每個步驟，就如同鏈條上的一環，環環相扣才能達到最佳的工作效果，因而打通每個環節的連接點，使之緊密銜接，就能使護理路徑的實施真正發揮其快捷特點[11]。

急救車到達醫院前，了解患者病情，并啟動綠色通道，影像科、檢驗科、心電圖科等共同行動，做好接診患者的準備，本路徑要求在車到前5 min按預案做好準備，避免在接診后方進行器械、儀器搬運或搶救室布置等。車到后及時傷情處置，開放各類通道，生命體征監測、藥物降低顱內壓、支持治療、檢測樣品采集送檢等有序進行，同時對患者神經系統癥狀和整體健康狀態進行評估，有助于病情程度分層，并給予相應的護理模式干預[12]；快速完成影像學檢查，邀請相關科室進行會診，制定進一步治療策略，會診科室醫生應在接到會診邀請5 min內到達，至此入院半小時內已完成基本的搶救和診斷過程，在醫生會診決定手術或非手術方案后，患者將得到相應的治療，期間根據APACHEⅡ評分，給予重癥護理干預，保證下一步治療開始前患者病情狀態的穩定。此過程中，快速護理路徑主要發揮了對醫療團隊的協同及急救綠色通道的啟動和維持作用，臨床救治工作更為有序地開展，提高了急救效率。

本研究對比了采用快捷護理路徑與之前常規急救護理的時間和效果，結果顯示，觀察組急救時間明顯縮減，達到了快捷護理的目的，兩組入院APACHEⅡ評分無顯著差異，但治療病情平穩后，觀察組APACHEⅡ評分則顯著低于對照組，表明經快捷護理路徑干預的患者預后恢復較對照組更佳，住院時間也明顯縮短。說明快捷護理路徑明顯減少急救時間，讓患者更早得到救治，為患者贏得了更好的救治機會，預后更好。由于患者病情危重，進展迅速，在急救期間觀察組死亡率與對照組無顯著差異，但觀察組患者更早地得到手術或ICU重癥治療處理死亡率大大降低。證明快捷護理路徑不僅快捷，而且高效安全。本研究結果還顯示，快捷護理路徑的高效節約了醫療成本，從而減輕了患者經濟負擔。

總之，快捷護理路徑適應急診室對急救工作的需求，使急救工作更快捷、高效，患者救治效果好，節省醫療資源和成本，減少患者醫療費用支出，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2013-04-23）