肺透明膜病85例X線診斷

[摘要] 目的 探討肺透明膜病的X線應(yīng)用及診斷價值。 方法 回顧性分析85例確診為肺透明膜病患兒的胸片及其他臨床資料。 結(jié)果 根據(jù)肺透明膜病X線表現(xiàn)分級，85例患者中1級19例，2級28例，3級23例，4級15例。 結(jié)論 胸部X線片能夠準(zhǔn)確反映出肺透明膜病的病理變化，并能早期做出正確診斷，對于早期治療、改善預(yù)后有非常重要的意義。

[關(guān)鍵詞] 肺透明膜?。恍夭浚籜線攝影術(shù)

[中圖分類號] R563 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）20-0076-02

肺透明膜病是早產(chǎn)兒常見的肺部疾病，可產(chǎn)生多種嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是早產(chǎn)兒死亡的主要原因之一。肺透明膜病的早期明確診斷，早期對患兒采取必要治療措施，能有效預(yù)防并發(fā)癥，改善患兒的預(yù)后。筆者收集了85例肺透明膜病患兒的胸部X線資料及其他臨床資料包括部分患兒的病理資料，并進行歸納、分析，以提高對肺透明膜病的認(rèn)識，并對胸部X線片對本病的診斷價值正確評價。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有患兒均為2008年1月～2012年10月深圳市福田區(qū)婦幼保健院兒科收治或從產(chǎn)科轉(zhuǎn)來的住院患兒，胎齡最小27周，最大38周，平均（28.5±1.3）周，其中32周以下74例，32～38周11例，男嬰52例，女嬰33例，10例分別為5對雙胞胎，且雙胎均發(fā)病，剖宮產(chǎn)53例，32例經(jīng)陰道分娩，其中15例有產(chǎn)鉗引產(chǎn)并有窒息、缺氧史，69例為第1胎，16例為2胎以上，其中4例患兒母親曾有過肺透明膜病患兒分娩史。所有患兒中15例患兒的母親有妊娠期糖尿病史并采用胰島素治療，25例患兒母親有妊高征病史，13例伴有妊娠期陰道炎，患兒出生時體重1 300～3 400 g，平均（2 032.5±137.3）g，發(fā)病時間為出生后25 min～20 h，平均（4.2±1.1）h，主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難、呼氣性呻吟、吸氣時出現(xiàn)肩胛上窩和鎖骨上窩凹陷，全身皮膚呈深紫色。

1.2 儀器和檢查方法

所有患兒均采用500 MA島津DR拍片設(shè)備行胸部拍片檢查，患者取前后仰臥位，采用鉛圍裙對患兒眼睛、甲狀腺、性腺做好防護，焦皮距設(shè)定為90 cm，均采用90 kV管電壓、320 mA管電流、4 ms曝光時間拍攝，然后采用AGFA5503型干式成像儀打印膠片。對3例死亡患兒，征得家屬同意后，2例患兒尸體肺組織做病理性檢查。

2 結(jié)果

根據(jù)《實用兒科放射診斷學(xué)》中病情的輕重將肺透明膜病的X線表現(xiàn)分為四級[1]。1級肺透明膜病19例：胸部X線片表現(xiàn)為肺野透光度稍減低，兩下肺野可見細(xì)小顆粒影，中上肺野未見實變影，心影及膈肌影清晰。其中3例患者可觀察到支氣管充氣征（封三圖1）。2級肺透明膜病28例：胸部X線表現(xiàn)為肺野透光度減低，肺野內(nèi)彌漫性分布網(wǎng)點狀影（封三圖2），充氣支氣管征明顯，心臟邊緣膈肌面稍模糊（封三圖3）。3級肺透明膜病23例，胸部X線片表現(xiàn)為肺透光度進一步減低，肺野呈云霧狀（封三圖4）或一側(cè)肺野呈現(xiàn)磨玻璃樣改變（封三圖5），肺紋理完全不能顯示，肺內(nèi)可見較大顆粒影，支氣管充氣征明顯，心臟邊緣及膈肌可較模糊。4級肺透明膜病15例，胸部X線表現(xiàn)為肺野呈均一實變影，與心臟、膈肌不能區(qū)分，胸部區(qū)域呈白色，支氣管充氣征隱約可見（封三圖6），或不能顯示。2例患兒尸檢肺組織主要病理改變?yōu)榉闻萆掀乃?，肺組織廣泛不張，僅少量肺泡腔或肺泡管擴張，其壁或內(nèi)側(cè)可見透明膜形成，部分肺間質(zhì)或肺泡出血（封三圖7）。

3討論

肺透明膜病又稱新生兒呼吸窘迫綜合征，是多見于早產(chǎn)兒的一種嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾病，也是早產(chǎn)兒死亡的重要原因之一。其主要發(fā)病機制為：由于早產(chǎn)兒或圍產(chǎn)期缺氧的患兒肺表面活性物質(zhì)合成不足或受到抑制，而肺表面活性物質(zhì)使成熟肺泡表面張力減低，便于肺泡擴張，而此物質(zhì)減少，導(dǎo)致肺泡的表面張力增加，呼氣后肺泡殘余氣體不能保留，造成進行性呼氣性肺泡萎陷，肺順應(yīng)性降低，吸氣時作功增加并且肺泡難以擴張，潮氣量和肺泡通氣量減少，導(dǎo)致CO2儲留，產(chǎn)生呼吸性酸中毒，由于肺泡血流不減少，通氣/血流值減低，產(chǎn)生代謝性酸中毒，由于肺泡萎陷，肺泡管和細(xì)支氣管由于吸入氣體壓力增大，過度擴張，造成黏膜脫落。缺氧、酸中毒使肺小動脈痙攣，肺灌注不足，繼而損傷肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺毛細(xì)支氣管黏膜，血漿蛋白外滲于肺泡終末氣道表面，形成纖維素性透明膜，此膜隨病程發(fā)展可逐漸增厚或消失[2]。

早產(chǎn)是肺表面活性物質(zhì)合成不足的主要原因，本組85例肺透明膜病患者中胎齡32周以下的早產(chǎn)兒74例，約占總數(shù)的87.1%，此外，肺表面活性物質(zhì)合成還與體液pH值、體溫、肺血流量和激素的影響有關(guān)，因此圍產(chǎn)期窒息、低體溫、前置胎盤、胎盤早剝所致的胎兒血容量減少及妊娠期糖尿病由于其血中高濃度胰島素能拮抗腎上腺皮質(zhì)激素對于肺表面活性物質(zhì)合成的促進作用，均可誘發(fā)新生兒肺透明膜病，本組患兒母親有妊娠期糖尿病者15例，另15例患兒娩出時產(chǎn)生窒息缺氧，均約占總數(shù)的17.6%。

本病患兒出生時多表現(xiàn)正常，生后2～6 h出現(xiàn)呼吸急促、鼻翼扇動、皮膚黏膜發(fā)紺、吸氣性三凹征和呼氣性呻吟，呼吸窘迫呈進行性加重是本病的特點，嚴(yán)重時呼吸表淺，節(jié)律不整，呼吸暫停及四肢松弛，聽診呼吸音低可聞及細(xì)濕啰音。

本病具有特異性的X線表現(xiàn)，早期（1、2級）兩肺普遍性透光度減低，可見彌漫分布的細(xì)顆粒狀影或網(wǎng)狀影，肺紋理隱約可見，心影邊緣及膈肌上緣清楚或稍模糊，隨著病情進展，肺野透光度進一步減低，肺野呈云霧狀或磨玻璃樣改變，肺紋理被掩蓋，肺內(nèi)可見較大顆粒影，心影邊緣及膈肌上緣模糊不清；病變后期，整個肺野連同心影呈均一實變影，呈白肺樣改變，心肝界及心肺界限消失。支氣管充氣征是本病重要的X線表現(xiàn)，其形成機制是由于肺泡廣泛萎陷、吸氣時氣體不能進入肺泡而滯留于氣道、使氣道充氣擴張，在普遍性肺泡不張的襯托下，顯示出的樹枝狀充氣的支氣管影，其特征是充氣支氣管超越心影[3]。在1級肺透明膜病中就有少數(shù)患者出現(xiàn)支氣管充氣征，在2、3級中由于肺野透光度減低襯托，而顯示較清楚，4級中支氣管充氣征有的顯示不清楚，可能由于白肺透光度明顯減低，將本征象掩蓋所致。本組4級病例白肺中大多存在支氣管充氣征，與國內(nèi)封任冬[4]等的報道一致，可能與DR拍片機分辨率高有關(guān)系。本組85例患兒均采用DR設(shè)備成像，避免普通X線片及CR設(shè)備的信號損失，圖像分辨率高，與普通X線片比較，在肺透明膜病征象的顯示方面，尤其是在早期細(xì)網(wǎng)狀影及細(xì)小顆粒等微細(xì)病變的顯示上具有明顯優(yōu)勢[5-7]。對于肺透明膜病的病理改變，文獻報道不多，我們所做的2例病理切片主要表現(xiàn)為肺泡腔內(nèi)可見壞死、剝脫的肺泡上皮細(xì)胞，肺組織呈廣泛肺不張，僅少量肺泡擴張，其內(nèi)側(cè)可見透明膜存在，部分肺泡管和細(xì)支氣管擴張，壁上也附有透明膜，間質(zhì)可見充血水腫，部分間質(zhì)和肺泡內(nèi)出血，其中1例可見透明膜為纖維組織所代替，肺泡間隔增厚，這與國內(nèi)盧紅艷[8]等的報道是一致的。

本病依靠臨床表現(xiàn)和典型的胸部X線表現(xiàn)，結(jié)合產(chǎn)婦孕產(chǎn)史及實驗室檢查多能做出準(zhǔn)確的診斷，但有時需要與以下疾病鑒別：①吸入性肺炎多發(fā)生于足月兒，有羊水或胎糞吸入史。胸部X線片表現(xiàn)為肺紋理增多、增粗，肺門影增濃，可伴有不同程度肺氣腫，嚴(yán)重者表現(xiàn)為雙下肺野內(nèi)帶斑點狀及小斑片狀影，這與1級肺透明膜病的細(xì)小顆粒影是有區(qū)別的。吸入胎糞后還可表現(xiàn)為形態(tài)不一的條狀及斑片狀密度增高影，以兩下肺為著。②新生兒濕肺也多發(fā)于剖宮產(chǎn)的足月兒，表現(xiàn)肺紋理增多，肺野透光度降低，嚴(yán)重者也可類似白肺表現(xiàn)，但本病肺通氣正常，濕肺液體清除快，臨床癥狀輕，一般不伴有肺不張和支氣管充氣征，這是主要的鑒別點。③新生兒肺出血胸部X線片也表現(xiàn)為雙肺彌漫性密度增高影，但無支氣管充氣征，病灶吸收快，病程短是其特點[9，10]。④B族鏈球菌肺炎臨床表現(xiàn)及X線胸片與本病難以鑒別，但患兒母親妊娠晚期有感染、胎膜早破或羊水有臭味史，母血培養(yǎng)有B族鏈球菌生長為主要鑒別點。⑤膈疝也表現(xiàn)為陣發(fā)性呼吸急促和發(fā)紺，X線胸片可見患側(cè)胸部有胃泡影和/或腸曲影，可資鑒別。

肺透明膜的檢查主要依靠胸部X線片檢查，尤其DR片能夠準(zhǔn)確反映出本病的病理變化，并能早期做出正確診斷，肺透明膜病患兒早期藥物治療，避免并發(fā)癥發(fā)生，對改善預(yù)后有非常重要的意義。

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（收稿日期：2013-04-11）