骨化三醇聯(lián)合替米沙坦治療糖尿病腎病的臨床療效觀察

[摘要] 目的 探討骨化三醇聯(lián)合替米沙坦對糖尿病腎病（DN）患者的臨床療效。 方法 將80例DN患者隨機分為兩組，每組40例，兩組患者均給予糖尿病的常規(guī)治療，對照組應(yīng)用替米沙坦口服治療，治療組聯(lián)用骨化三醇和替米沙坦，比較兩組患者治療前后檢測指標和T細胞亞群的變化情況。 結(jié)果 治療組總有效率與對照組比較（χ2= 6.0504，P<0.05）；兩組患者治療后24 hPro定量較治療前下降，t值分別為4.6649、2.7198，P < 0.05；治療組下降更明顯，與對照組比較（t=2.4739，P<0.05）；兩組患者治療后尿微量蛋白較治療前下降，t值分別為13.778、7.5926，P<0.05，治療組下降更明顯，與對照組比較（t=7.6216，P<0.05）；治療后治療組CD3+、CD8+T細胞增加，CD4+T細胞減少，CD4+/CD8+比值降低，與治療前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 骨化三醇聯(lián)合替米沙坦應(yīng)用能夠保護DN患者的腎臟功能，降低尿蛋白水平，延緩DN患者的病情進展。

[關(guān)鍵詞] 骨化三醇；替米沙坦；糖尿病腎病

[中圖分類號] R587.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）20-0052-03

糖尿病腎病（DN）是糖尿病病情發(fā)展到一定階段產(chǎn)生的主要并發(fā)癥之一，是糖尿病微血管病變累及腎臟并導(dǎo)致腎臟功能改變一系列臨床表現(xiàn)，DN在糖尿病的患者中的發(fā)病率達到25%～50%[1]，是糖尿病后期患者腎臟衰竭而死亡的重要因素，早期對DN患者進行積極有效的治療，能夠保護腎臟功能，延緩腎臟功能衰竭的發(fā)生，延長患者的生存期，2010年1月～2012年10月我科采用骨化三醇聯(lián)合替米沙坦治療DN，并與單純應(yīng)用替米沙坦治療的DN患者比較，取得了滿意的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

研究對象共80例均為我院內(nèi)分泌科住院患者，均符合世界衛(wèi)生組織1999年制定的糖尿病診斷標準[2]，并且臨床和病理診斷符合DN診斷標準，24 h尿蛋白定量>1 g，并能排除其它原因引起的泌尿系統(tǒng)疾病，按入院順序隨機分為治療組和對照組，兩組各40例，兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性，見表1。所有患者均能排除嚴重高血壓、心臟疾患、活動性肝炎等影響研究結(jié)果的嚴重疾病。

表1 兩組患者一般資料比較（x±s）

1.2 治療方法

兩組患者均給予糖尿病的常規(guī)治療，包括飲食療法、運動療法及藥物治療等，使患者血糖、血壓保持穩(wěn)定，兩組患者均給予替米沙坦（商品名：洛格樂，天津華津制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字：H20051847）口服，40 mg/d，每日早餐前頓服，治療組在上述治療基礎(chǔ)上給予骨化三醇膠丸（商品名：蓋三淳， 青島海爾藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準字：H20030491）口服，0.25 μk/d，晚間睡前頓服。以上治療持續(xù)2個月后進行療效評價。

1.3 觀察指標

分別在治療前和治療后測定兩組患者糖化血紅蛋白（HbA1c）、血肌酐（SCr）、血清Ca2+、P3+水平和尿微量白蛋白、24小時尿蛋白（24hPro）定量，并檢測外周血中T細胞及其亞群（CD3+、CD4+、CD8+），并觀察治療期間患者不良反應(yīng)情況及肝功能情況。

1.4 療效評價[3]

顯效：尿微量蛋白較治療前降低50 μg/min以上；有效：尿微量蛋白較治療前降低50 μg/min 以下、10 μg/min以上；無效：尿微量蛋白較治療前不降低或降低不足10 μg/min，顯效率和有效率之和為總有效率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS19.0版本統(tǒng)計學(xué)軟件分析，計量資料采用均數(shù)±標準差表示，組間組內(nèi)比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者總有效率比較

治療結(jié)束后，治療組總有效率與對照組比較（χ2 = 6.0504，P<0.05），差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

2.2 兩組患者治療前后檢測指標比較

兩組患者治療前后HbA1c、SCr、血清Ca2+水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），兩組患者治療后24 hPro定量較治療前下降，t值分別為4.6649、2.7198，P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義治療組下降更明顯，與對照組比較（t=2.4739，P<0.05），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。兩組患者治療后尿微量蛋白較治療前下降，t值分別為13.778、7.5926，P<0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義，治療組下降更明顯，與對照組比較（t=7.6216，P<0.05），差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。

2.3 兩組患者治療前后T細胞亞群比較

對照組治療后各T細胞亞群與治療前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，治療組CD3+、CD8+T細胞增加，CD4+T細胞減少，CD4+/CD8+比值降低，與治療前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），見表4。

2.4 兩組患者用藥不良反應(yīng)

用藥期間兩組患者均未出現(xiàn)肝功能損害，對照組患者出現(xiàn)2例上腹部不適，未做特殊處理，停藥后緩解，治療組未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

3 討論

DN臨床主要表現(xiàn)為蛋白尿，蛋白尿的出現(xiàn)是患者腎小球血管受損的標志，有學(xué)者研究表明微量蛋白尿的出現(xiàn)提示患者糖尿病病史已有5年之久[4]，持續(xù)性蛋白尿出現(xiàn)表示病情已經(jīng)不可逆轉(zhuǎn)，患者最終會由于腎臟功能衰竭而死亡，因此有效的降低蛋白尿是DN治療的關(guān)鍵。糖尿病患者的高血糖會增加腎素的分泌，腎素分泌增加導(dǎo)致血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）的合成和釋放增加，AngⅡ引起腎小球壓力增高、血液灌注增加，從而對腎臟造成損傷，并且通過調(diào)節(jié)多種細胞因子促使腎小球的纖維化，從而加重腎臟功能的損傷，因此，阻斷腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAS）藥物的應(yīng)用能夠有效保護DN患者的腎臟[5]，AngⅡ受體拮抗劑（ARB）能夠有效降低腎小球的壓力和血液灌注量，并且能夠延緩腎小球的纖維化，替米沙坦是臨床常用的ARB，它通過與AngⅡ受體結(jié)合而抑制AngⅡ所導(dǎo)致的一系列病理變化，本研究中對照組單用替米沙坦治療三個月后，24Pro較治療前降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），和國內(nèi)管紅斌等[6]的研究結(jié)果相似，更進一步驗證了療效。但有研究結(jié)果顯示，單用ARB會短暫失去對腎臟的保護作用，其原因可能與患者應(yīng)用ARB后醛固酮水平短暫下降導(dǎo)致腎小球血液動力學(xué)改變有關(guān)[7]，并且ARB長期應(yīng)用還可能使AngⅡ代償性增加，而影響療效，因此，對于DN的治療，ARB和另外一種腎臟保護藥物的同時應(yīng)用成為必然。

骨化三醇的有效成分是1，25-（OH）2D3，在體內(nèi)主要功能是調(diào)節(jié)鈣、磷的代謝，但近年有學(xué)者的研究表明骨化三醇能夠通過調(diào)節(jié)T淋巴細胞亞群的數(shù)量來調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)的平衡，從而減輕腎臟受到的免疫損傷[8]。2型糖尿病患者T細胞亞群主要變化為CD3+細胞的降低和CD4+/CD8+比例失調(diào)，CD3+細胞數(shù)量的減少，說明DN患者體內(nèi)參與免疫應(yīng)答的T細胞數(shù)量的減少，CD4+/CD8+比例失調(diào)則表明患者的免疫平衡失調(diào)和功能的紊亂，本研究治療組在應(yīng)用替米沙坦的基礎(chǔ)上聯(lián)用骨化三醇，與治療前比較CD3+、CD8+ T細胞增加，CD4+T細胞減少，CD4+/CD8+比值降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），進一步說明骨化三醇通過免疫調(diào)節(jié)作用保護DN患者的腎臟功能。另外研究表明，維生素D制品骨化三醇還能通過抑制腎小球系膜細胞增殖，干擾炎性細胞活化和炎性因子的分泌而保護腎小球的功能[9]。口服骨化三醇能夠增加腸道鈣的吸收，而使患者出現(xiàn)高血鈣的風(fēng)險[10]，本研究中治療組在治療前后血清Ca2+水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義，未出現(xiàn)高血鈣患者，可能與所選研究對象年齡較大，加之糖尿病的影響，都有不同程度缺鈣有關(guān)。

綜上所述，骨化三醇聯(lián)合替米沙坦應(yīng)用能夠保護DN患者的腎臟功能，降低尿蛋白水平，延緩DN患者的病情進展。

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（收稿日期：2013-04-24）