X—tube輔助下TLIF技術與局限性減壓治療椎管狹窄癥

[摘要] 目的 總結X-tube輔助下TLIF技術與局限性減壓治療椎管狹窄癥的臨床效果。 方法 采用X-tube輔助下多裂肌間隙入路部分椎板切除、經椎間孔入路腰椎椎體間融合、椎弓根螺釘固定治療腰椎管狹窄癥患者35例，單節段23例，雙節段12例，年齡39～68歲，平均年齡53.6歲。35例患者中28例有效隨訪10～23個月，平均19個月。療效評定癥狀改善率采用日本骨科學會（JOA）下腰痛評分標準，對患者手術前及手術后6周～12個月的疼痛程度進行評分。 結果 手術耗時單節段70～135 min，平均100 min；雙節段120～210 min，平均150 min。術中出血單節段250～500 mL，平均300 mL；雙節段350～800 mL，平均600 mL。28例隨訪患者中，癥狀改善率，優14例，良8例，一般2例，差2例，優良率達82%。椎間融合良好25例，另3例植骨融合欠佳，仍有較頑固下腰部疼痛，但較術前減輕。 結論 X-tube輔助下TLIF技術與局限性加壓治療椎管狹窄癥創傷小、并發癥少，臨床效果較好。

[關鍵詞] 腰椎管狹窄；經椎間孔椎間融合；多裂肌間隙入路；局限性椎管減壓

[中圖分類號] R681.5 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）20-0039-03

Cloward等于上世紀40年代嘗試開展后路腰椎椎體間融合術（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）[1]目前，PLIF技術已經成為治療退變性及創傷性腰椎疾病的傳統手術方式被廣泛應用于臨床，同時該術式的缺點也逐漸被大家所認識。該術式往往需要后路長節段的軟組織切開，腰背肌破壞嚴重，因此出現軟組織來源的術后綜合癥的比率很高[2]，為部分腰椎管狹窄癥術后的患者造成巨大困擾。為解決這個問題，微創脊柱外科技術行腰椎體間融合術方式得到了迅速的開展和發展。本院自2008年5月～2012年6月應用微創擴張系統（X-tube）輔助下行微創椎體間融合術（TLIF）局限性椎管減壓治療腰椎管狹窄癥35例，取得了滿意療效。現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本組患者系2008年5月～2012年6月收治，其中男20例，女15例；年齡35～65歲，平均51歲；病變單節段23例，雙節段12例。所有患者臨床表現均有不同程度的腰腿部疼痛，麻木等癥狀。病程6～36個月，平均13個月。經嚴格保守治療3～6個月無效，嚴重影響生活和工作。所有患者術前均常規行X線、CT掃描和MRI檢查以判斷椎間盤信號、椎間隙高度以及椎間盤突出的部位和程度，排除其他腰椎疾患，并行腰椎過伸及過屈動力位X線檢查來評估腰椎穩定性。腰椎MRI檢查均提示L4～L5或L5～S1髓核T2加權像低信號，都有椎管狹窄影像表現。

1.2 手術方法

患者在全麻后取俯臥位。C臂機透視下定位所需融合節段上、下椎體的雙側4～6個椎弓根，作好體表標記。在行同一椎體的兩個椎弓根連線標記時，注意使該椎體的上終板與透視方向平行；在行同側上、下兩椎弓根連線標記時，注意投射角度，盡量使椎弓根在透視下呈圓形，尤其是S1椎弓根，透視時球管要有一定的頭傾角。常規消毒鋪巾，取上下椎弓根連線，雙側沿連線做長約3（一個節段）～5cm（兩個節段）切開皮膚，剝開多裂肌，于多裂肌間隙插入定位導針，位置定于減壓側的椎板間隙。透視確定位置無誤，依次置入擴張套管，于多裂肌間隙鈍性撐開肌肉纖維，置入工作通道。清理術野中軟組織，雙極電凝充分止血，顯露椎板間隙及關節突關節。完整顯露上下關節突及椎板外側2/3。

參照解剖標志攻入椎弓根螺釘（進釘點略偏外側，進釘矢狀角較正常略大），正側位透視確保螺釘位置滿意。于一側置入單枚融合器。在植入融合器側的對側，安裝，并通過椎弓根螺釘臨時撐開椎間隙。根據病情行部分椎板切除，范圍一般局限于椎板下外側1/3，切除手術節段下關節突、上關節突上部。顯露椎間孔，尋找并暴露上位神經根牽開，在椎間隙偏外側切開纖維環，刮除髓核組織，撐開器撐開椎間，依次刮除軟骨板及上下椎體皮質骨，制作植骨床（皮質骨不能刮除太多，否則易出現椎體間塌陷）。將咬除椎板及關節突的骨質修剪成碎粒后通過植骨漏斗先行植入椎間隙前方，再斜向插入大小及高度適宜的充填自體骨碎屑的矩形PEEK材料的椎間融合器（融合器植入時矢狀角加大，盡可能位于中央的位置），融合器后緣位于椎體后緣前方3～5 mm。透視確定融合器放置的位置良好，必要時調整融合器深度及角度。去除對側連接桿，并于非融合器置入側局限性椎板減壓，減壓范圍顯露各節段神經根，擴大側隱窩，去除內聚的小關節及增生的黃韌帶。放置連接桿。術后處理：術后根據引流量的情況于24～48 h拔除切口引流管（引流量小于50 mL/24 h），48 h后復查X線片。術后2 d鼓勵患者佩戴腰圍下地活動。

1.3療效評定

癥狀改善率采用目前國際通用的（JOA）下腰痛評分標準[3]，根據患者手術前后6周疼痛的性質與程度進行評分。計算方法：改善率=[（術后評分-術前評分）/（15-術前評分）]×100%，改善率≥75%為優，50%～74%為良，25%～49%為一般，≤24%為差。手術6個月、1年后分別復查腰椎的正側位、應力位X線片以觀察術間隙是否融合。標準[4]：①腰椎過伸過屈位X線片未見椎體間相對運動；①腰椎正側位X線片上可見連續的骨小梁通過。

2結果

手術耗時單節段70～135 min，平均100 min；雙節段120～210 min，平均150 min。術中出血單節段250～500 mL，平均300 mL；雙節段350～800 mL，平均600 mL。術中未出現神經根損傷等嚴重并發癥，術后未發現神經根損傷表現。術后切口均一期愈合，無感染。X線片顯示內植物立線位置均良好。本組35例病例，28例獲得隨訪，隨訪10～23個月，平均19個月。年齡39～68歲，平均53.6歲。優14例，良8例，一般2例，差2例，優良率達82%。椎間融合27例，另3例植骨融合欠佳，仍有較頑固下腰部疼痛，但較術前減輕。見圖1。

3討論

腰椎管狹窄癥是脊柱外科最常見疾病之一[5]。目前最常采用的經后路椎間融合方式為PLIF或改良的PLIF，切口大，創傷大、出血多，剝離廣泛，常導致脊柱術后綜合癥的發生，同時由于對腰椎后部軟組織及骨性結構破壞大，術后也容易引起硬脊膜及神經根的粘連[6]。本組病例全部采用微創擴張系統輔助下的多裂肌間隙入路經椎間孔椎間融合（TLIF）技術，并放棄既往的全椎板或半椎板減壓，而采用了局限性的椎板減壓，取得了良好的治療效果。

3.1 X-tube輔助下經椎間孔融合與局限性減壓的優點

X-tube可擴張通道管系統是對MED技術的發展，手術主要通過鈍性分離多裂肌束后逐步將肌肉纖維分開或分離，通過管道牽開器建立手術視野，避免廣泛剝離椎旁軟組織。由于對肌肉的牽拉力均勻分布在擴張器四周，該術式可以有效地減少組織損傷，減少術中出血量，減少腰椎術后綜合征發生的機會。TLIF技術與傳統的PLIF技術相比，手術保留了椎板，對神經騷擾小，可直接通過椎間孔顯露椎間盤，手術安全，效果好[7]。椎管狹窄的位置由于小關節內聚及黃韌帶增厚等原因往往集中于側隱窩的位置，這就為我們由外側局限性減壓創造了條件[8，9]。我們采用局限性減壓的方法，融合器置入側減壓范圍一般局限于椎板下外側1/3，切除一側下關節突和上關節突上部1/3。對側顯露各節段神經根，擴大側隱窩，去除內聚的小關節及增生的黃韌帶即可。因此，不但較多保留了脊柱后柱骨-韌帶復合體的張力性結構，增加了融合后的剛度；而且盡量減少了術中人為操作對于脊髓和神經的干擾，減輕了對脊柱穩定性的破壞。明顯減少了手術操作時間、出血量、感染以及術后發生術后綜合征的概率，術后功能恢復及康復時間明顯縮短，住院費用和時間明顯減少。

3.2 經多裂肌間隙入路的優點

椎旁肌間隙入路最早由Watkins[10]提出，是指從腰方肌和骶棘肌外側入路，而后來Wiltse[11-13]提出的一種改良的方法是從內側的多裂肌與外側的最長肌和髂肋肌（最長肌）之間的肌間隙鈍性分開進入直達關節突。骶棘肌的多裂肌與最長肌的肌間隙脊柱后方韌帶復合體在維持脊柱穩定性方面起著重要的作用。但是傳統PLIF手術后由于肌肉的附著點完全破壞，往往導致術后慢性腰痛[14]，這就是腰椎術后綜合征，這種疼痛的存在很大程度上影響了手術的效果。研究證實，從多裂肌間隙可直接暴露上下關節突及外側的橫突外側2/3的椎板間隙，可以清晰顯露進釘點。同時，可以減少側方牽拉、剝離等損傷椎旁肌，保留后柱復合體的完整性，對脊柱的穩定性影響較小。本組28例隨訪患者，術后僅有4例存在較頑固下腰部，其中3例與椎間融合欠佳有關，1例考慮存在腰椎術后綜合征與軟組織愈合相關

3.3 術中操作注意事項及手術適應征的選擇

由于X-tube輔助下視野與操作空間有限。本組病例選擇均為側隱窩或椎間孔型的椎管狹窄，對于中央型椎管狹窄、伴有二度以上滑脫的椎管狹窄，由于減壓范圍相對局限未選入病例組。

操作過程的操作要點：術前定位非常重要，要畫出上下節段椎弓根在體表的投影；在多裂肌與外側的最長肌之間有一疏松組織間隙，單節段患者透視下一次擴張撐開；兩節段患者可切開腰背筋膜與肌膜后，用手指分離并直達橫突與小關節，置入擴張系統，撐開；切除上下小關節，在神經根與硬脊膜的腋下區域進入，用神經拉鉤對神經進行適當保護即可進行切除間盤與放置融合器的操作；在使用骨刀與磨鉆的過程中應當注意對上位神經根的保護；上下關節切除后，可以較充分顯露椎間孔區域，其淺面有豐富的靜脈叢，應酌情使用雙極電凝仔細處理該區域的靜脈血管，為后面的操作提供清晰的視野創造條件；減壓范圍不要過大，以松解神經根與硬膜中外側作為原則，減小減壓窗。

3.4 本組手術方式將微創擴張系統、TLIF技術、椎管局限性減壓技術相結合

與傳統手術方式相比具有突出的優點：避免了后路肌肉的大范圍剝離，保存了后柱復合體，大大減少了腰椎術后綜合征的發病率[15]；360°融合，融合率高；神經牽拉、損傷、刺激少，手術安全性高；術中術后出血明顯減少，患者下地活動早，術后恢復快，大大減少了手術痛苦；該術式的缺點：由于在擴張系統下操作與視野均受到一定的限制，所以手術患者的選擇受到一定的限制。伴有滑脫、中央型椎管狹窄的患者暫時作為相對禁忌，相信隨著設備與技術的進步，這些問題也將會迎刃而解。

臨床實踐證明X-tube輔助下TLIF技術與局限性加壓治療椎管狹窄癥創傷小，并發癥少，臨床效果較好。但考慮到擴張通道下操作的限制，適應病例應當受到適當的挑選。

[參考文獻]

[1] Kim DY，Lee SH，Chung SK，et al. Comparison of multifidus muscle eatrophy and trunk extension muscle strength：percutaneous versus open pedicle screw fixation[J]. Spine，2005，30（1）：123-129.

[2] 崔顯峰，朱悅. 退行性腰椎不穩定的診斷研究進展[J]. 中華骨科雜志，2007，27（7）：539-542.

[3] Tessitore E，de Tribolet N. Far-lateral lumbar disc herniation：themicrosurgical transmuscular approach[J]. Neurosurgery，2004，54（4）：939-942.

[4] Ahn Y，Lee S H，ParkW M，et al. Percutaneous endoscopic lum bar discetomy for recurrent disc herniation： surgical technique，outcome，and prognostic factors of 43 consecutive cases[J]. Spine，2004，29（16）：E326-332.

[5] 周躍，王建，初同偉，等. 經皮椎弓根螺釘固定、內窺鏡下腰椎管減壓、椎間融合的臨床應用[J]. 中國脊柱脊髓雜志，2007，17（5）：333-336.

[6] Gejo R，Matsui H，Kawaguchi Y，et al. Serial changes in trunk muscle peformance after posterior lumbar surgery[J]. Spine，1999，24（10）：1023-1028.

[7] Krishna M，Pollock RD，Bhatia C.Incidence，etiology，classification，and management of neuralgia after posterior lumbar interbodyfusion surgery in 226 patients[J]. Spine J，2008，8（2）：374-379.

[8] Schleicher P，Beth P，Ottenbacher A，et al. Biomechanical evaluation of different asynnnetrical posterior stabilization methods for minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion[J]. J Neurosurg Spine，2008，9（4）：363-371.

[9] 阮狄克，何京力，丁宇，等. PLF與PLIF手術治療腰椎滑脫癥的療效比較[J]. 中國脊柱脊髓雜志，2004，14（3）：156-160.

[10] Selznick LA，Shamji MF，Isaacs RE. Minimally invasive interbody fusion for revision lumbar surgery：technical feasibility and safety[J]. J Spinal Disord Tech，2009，22（3）：207-213.

[11] Kim KT，Lee SH，Suk KS，et al. The quantitative analysis of tissue injury markers after mini-open lumbar fusion[J]. Spine，2006，31（6）：712-716.

[12] Hyun SJ，Kim YB，Kim YS，et al. Postoperative changes in paraspinal muscle volume：comparison between paramedian interfascial andmidline approaches for lumbar fusion[J]. J Korean Med Sci，2007，22（4）：646-651.

[13] 樊道斌，朱敏，葉春萬，等. 經單側椎間孔椎體間融合術在退變性腰椎疾病中的應用[J]. 臨床骨科雜志，2009，12（2）：137-139.

[14] 包茂德，高保國，王躍平，等. 腰椎后路椎間盤鏡術后5年療效分析[J]. 中國骨傷，2008，21（8）：608-609.

[15] Smith JS，Shaffrey CI，Sansur CA，et al. Rates of infection after spine surgery based on 108，419 procedures：A report from the Scoliosis Research Society Morbidity and Mortality Committee[J]. Spine，2011， 36（7）：556-563.

（收稿日期：2013-05-13）