層次分析法在基本醫(yī)療保險費(fèi)用總量控制和差異化分配中的使用

[摘 要] 從介紹層次分析法入手，闡述了此方法在解決基本醫(yī)療保險費(fèi)用總量控制下的差異化分配問題上的應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 基本醫(yī)療保險；總量控制；差異化分配；層次分析法

[中圖分類號] F840.684 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673 - 0194（2013）20-0031-08

醫(yī)療保險基金收入規(guī)模是相對固定的，而支出規(guī)模具有較大的不確定性，從而可能出現(xiàn)醫(yī)療保險基金收支不平衡，超支風(fēng)險增加，這對我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的可持續(xù)發(fā)展形成巨大的隱患。為了在宏觀上避免醫(yī)療費(fèi)用的增長速度長期快于國民經(jīng)濟(jì)和職工工資的增長，各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等相關(guān)部門推行基本醫(yī)療保險費(fèi)用總量控制。現(xiàn)在的問題是，一個地方的基本醫(yī)療保險總量的增長指標(biāo)確定后，如何合理地且有差異化地分配到各個醫(yī)院呢？這個差異化分配不僅能讓執(zhí)行具體醫(yī)療行為的醫(yī)方有自覺約束過度醫(yī)療的意識，還能促進(jìn)該地各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的良性競爭。本文通過運(yùn)用層次分析法這一方法，解決基本醫(yī)療保險費(fèi)用總量控制下的差異化分配問題。

1 層次分析法介紹

層次分析法是T.L.Saaty等人在20世紀(jì)70年代初提出和廣泛應(yīng)用的，是一種多目標(biāo)綜合評價方法。它可以用于工程技術(shù)、經(jīng)濟(jì)管理、社會生活中的決策過程，也可以用來進(jìn)行分析和預(yù)報。政策制定者運(yùn)用得當(dāng)，不僅在決策時合理透明有效，而且體現(xiàn)了科學(xué)發(fā)展觀的巨大威力。

本文不對層次分析法中有關(guān)數(shù)學(xué)知識作深入介紹，有興趣可參考文獻(xiàn)[1-2]。以找工作為例，有4個工作機(jī)會供你選擇：名牌外企，國有大企業(yè)、初創(chuàng)小公司、自己創(chuàng)業(yè)。如果偏愛收入穩(wěn)定，那就選擇穩(wěn)定的名牌外企；如果希望發(fā)展空間大，不愿意遇到職業(yè)天花板，那就選擇初創(chuàng)小公司；如果有冒險精神，不愿再打工，那干脆自己創(chuàng)業(yè)。但是這個決策過程不會如此簡單，你可能幾個因素都要考慮。對這個問題的決策過程分解一下，大致有以下幾步：①是確定收入，發(fā)展空間，工作時間等因素在影響你選擇工作這個總目標(biāo)中各占多大比重；②是比較這4個工作機(jī)會之間的收入差異、發(fā)展空間差異、工作時間差異等；③是綜合以上的結(jié)果得到4個工作機(jī)會在總目標(biāo)中所占的比重，選擇比重最大的那個工作機(jī)會。這就是層次分析法的基本思想。

接下來是層次分析法的基本實(shí)施步驟：

（1）首先是建立層次結(jié)構(gòu)模型，如圖1所示。

（2）層次結(jié)構(gòu)確定之后，就可構(gòu)造成對比較陣：從層次結(jié)構(gòu)模型的第2層開始，對于從屬于（或影響）上一層每個因素的同一層諸因素，用兩兩成對比較法和1～9比較尺度構(gòu)造成對比較陣，直到最下層。比如收入水平：福利水平=8∶2，收入水平：發(fā)展空間=7∶3，……這一步主要是決策者的主觀判斷，但成對比較法和1～9比較尺度的方法充分參考人主觀決策時的思維特點(diǎn)，比全部放在一個盤子里一起籠統(tǒng)比較要好很多。

（3）然后對成對比較陣做一致性檢驗(yàn)，若不通過，需重新構(gòu)造成對比較陣，即重新做第2步。這一步把人主觀判斷前后不一致的地方能用數(shù)學(xué)方法表示出來，具體就是對于成對比較陣計算最大特征根及對應(yīng)特征向量，利用一致性指標(biāo)、隨機(jī)一致性指標(biāo)和一致性比率做一致性檢驗(yàn)。一致性檢驗(yàn)通過之后，歸一化后的特征向量即為權(quán)向量。

（4）最后計算各層次對于系統(tǒng)的總排序權(quán)重，并進(jìn)行最后結(jié)果的排序或是決策。具體就是計算最下層對目標(biāo)的組合權(quán)向量，并按照組合權(quán)向量表示的結(jié)果進(jìn)行決策。

在基本醫(yī)療保險的差異化分配中使用層次分析法時，有幾個顯而易見的好處：該方法簡潔靈活實(shí)用，不需高深數(shù)學(xué)背景；可只利用上年的數(shù)據(jù)，比要用多年數(shù)據(jù)的精算模型所用數(shù)據(jù)量小；甚至可直接借鑒多個第三方精算模型的結(jié)果為我所用。這里面，應(yīng)用層次分析法最關(guān)鍵的一步是用已有數(shù)據(jù)建立層次結(jié)構(gòu)模型。

2 統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保費(fèi)用總支出增長指標(biāo)的確定

醫(yī)保費(fèi)用總支出增長指標(biāo)的決策基本上可簡單參考幾項宏觀經(jīng)濟(jì)數(shù)據(jù)：

（1）統(tǒng)籌地區(qū)GDP增長：又分實(shí)際GDP增長和名義GDP增長。一般的統(tǒng)計數(shù)據(jù)只發(fā)布前者，但本項是以現(xiàn)價計，應(yīng)該采用后者，即醫(yī)保費(fèi)用總支出增長最好不要超過名義GDP增長。

（2）統(tǒng)籌地區(qū)財政收入增長：若醫(yī)保基金未設(shè)立風(fēng)險基金，應(yīng)考慮用財政收入彌補(bǔ)醫(yī)保基金風(fēng)險波動。即遇到大范圍流行病等突發(fā)事件或重大政策調(diào)整，用醫(yī)保基金外資金彌補(bǔ)醫(yī)保費(fèi)用總支出增長指標(biāo)的不足。正常情況下，不考慮此數(shù)據(jù)。

（3）統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)居民人均可支配收入和農(nóng)民人均純收入增長：若參保面廣泛穩(wěn)定，則醫(yī)保基金總收入跟本項增長率高度一致。量入為出，醫(yī)保費(fèi)用總支出增長最好不要超過本項數(shù)據(jù)。

3 醫(yī)保費(fèi)用總支出增長指標(biāo)在各醫(yī)院的分配

3.1 差異化分配的意義

在統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保費(fèi)用總支出增長指標(biāo)確定之后，就要實(shí)現(xiàn)這個約束目標(biāo)。一般是兩個方法：①是全年整個地方的總量都用這個指標(biāo)約束；②是各個醫(yī)院分別受這個指標(biāo)約束。前一個策略一般會導(dǎo)致上半年的支出高于下半年，即造成前松后緊現(xiàn)象，讓患者的正常報銷行為人為地在年終受到抑制。后一個策略可以發(fā)揮各個醫(yī)院的主動性，自覺地安排調(diào)度全年看上去隨機(jī)的醫(yī)療活動，從而使得由各個醫(yī)院構(gòu)成的集體可以更好地實(shí)現(xiàn)既定目標(biāo)。但這兩個策略都沒有反映各個醫(yī)院的差異，沒有更好地調(diào)動醫(yī)院的主動性和形成促優(yōu)抑劣的良好反饋效應(yīng)。

所以一個自然的改進(jìn)策略是：在統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保費(fèi)用總支出增長指標(biāo)確定之后，將這個增長指標(biāo)差異化分配到各個醫(yī)院。這個差異化分配不僅能讓執(zhí)行具體醫(yī)療行為的醫(yī)方有自覺約束過度醫(yī)療的意識，還能促進(jìn)該地各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的良性競爭。運(yùn)用何種指標(biāo)來執(zhí)行差異化分配是個大問題，不僅要考慮醫(yī)保的社會效益，還要照顧醫(yī)院和患者的利益；不僅要制約過度醫(yī)療等的浪費(fèi)行為，還要充分調(diào)動多方的積極性；不僅要盡可能考慮最多的量化指標(biāo)，還要考慮歷史和現(xiàn)實(shí)所能采集到的數(shù)據(jù)。

在多重因素的考量下，如何利用既有的數(shù)據(jù)，即采用各醫(yī)院上年各種數(shù)據(jù)指標(biāo)，來數(shù)字化評價各醫(yī)院，進(jìn)而差異化得出各醫(yī)院的下一年醫(yī)療保險支出的具體增長率呢？層次分析法可較好地解決這個問題，讓人的主觀評價參與到各個精細(xì)的量化指標(biāo)中去，而不是籠統(tǒng)地給出宏觀的主觀評價。

3.2 T市的原始數(shù)據(jù)

表1是T市所有醫(yī)院在2012年的基本情況和醫(yī)療醫(yī)保基本數(shù)據(jù)，共計104所醫(yī)院，涉及到4 118名醫(yī)生，1 813 581人次門診病人，162 931人次住院病人。醫(yī)院包含三甲到社區(qū)醫(yī)院各種水平。但表1的數(shù)據(jù)并不能直接反映出他們在基本醫(yī)療保險上的貢獻(xiàn)，比如社區(qū)醫(yī)院看不了大病，但能滿足附近患者的基本醫(yī)療需求，降低社會醫(yī)療成本；又比如某醫(yī)院等級高，但醫(yī)患關(guān)系緊張，社會效益差，那實(shí)際上醫(yī)療保險對它的評價應(yīng)降低（不過目前沒有醫(yī)療事故和法院不利于醫(yī)方判決等相關(guān)統(tǒng)計數(shù)字）；又比如大醫(yī)院甲比大醫(yī)院乙更考慮住院群眾利益，住院費(fèi)用（實(shí)際上最好分病種，但目前階段沒有這么細(xì)化的數(shù)據(jù)）明顯更低，那后者盡管比前者醫(yī)療營收多，報銷比例也低，但醫(yī)療保險投入更應(yīng)該向前者傾斜。

3.3 轉(zhuǎn)換后的數(shù)據(jù)

我們在運(yùn)用層次分析法之前，將這些一手?jǐn)?shù)據(jù)做了一些轉(zhuǎn)換，使得轉(zhuǎn)換后的科目更利于站在醫(yī)保角度去比較。

（1）醫(yī)生人均總發(fā)生額： 即單個醫(yī)院的醫(yī)療總收入除以該醫(yī)院醫(yī)生數(shù)。這個數(shù)值越高表明這個醫(yī)院盈利能力越強(qiáng)，顯然為平衡各個地區(qū)的醫(yī)療水平，促進(jìn)社區(qū)等小醫(yī)院的發(fā)展，醫(yī)保不應(yīng)錦上添花而應(yīng)濟(jì)困扶弱，所以增長指標(biāo)應(yīng)該向盈利能力弱的醫(yī)院傾斜。負(fù)相關(guān)。

（2）報銷比例：即單個醫(yī)院的統(tǒng)籌總支付額除以費(fèi)用總發(fā)生額。這個數(shù)值越高表明這個醫(yī)院醫(yī)保目錄內(nèi)的用藥行為多，值得鼓勵。由于沒有就醫(yī)人群年齡分布的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，所以暫時不考慮這種可能性，即這個醫(yī)院的老齡患者比例較高，而導(dǎo)致的報銷比例高。正相關(guān)。

（3）患者人均花費(fèi)：即單個醫(yī)院的總費(fèi)用（門診總費(fèi)和住院總費(fèi)）除以就醫(yī)人次。這個數(shù)值越高表明這個醫(yī)院在不合理的醫(yī)療需求和過分醫(yī)療行為方面有更多的可能性，需要約束。由于沒有分病種費(fèi)用的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，所以暫時不考慮這種可能性，即這個醫(yī)院遇到的大病種情況較多，而導(dǎo)致的人均住院費(fèi)用高。負(fù)相關(guān)。

（4）住院人次占比：即單個醫(yī)院的住院人次除以就醫(yī)人次。這個數(shù)值越高表明這個醫(yī)院的病床數(shù)或等級越高，是社區(qū)醫(yī)院的可能性也越小。增長指標(biāo)應(yīng)該向該比例低的醫(yī)院傾斜，以鼓勵社區(qū)醫(yī)院的發(fā)展。負(fù)相關(guān)。

（5）醫(yī)生人均服務(wù)人次：即單個醫(yī)院的就醫(yī)人次除以該醫(yī)院醫(yī)生數(shù)。這個數(shù)值越高表明這個醫(yī)院的服務(wù)壓力大，相應(yīng)水平也高，應(yīng)給予正面評價。正相關(guān)。

接下來，對上述科目的數(shù)據(jù)做歸一化處理，以方便在層次分析法中最后一層的成對比較。對負(fù)相關(guān)的科目，本文對其倒數(shù)做歸一化處理，使得最后的數(shù)據(jù)都是正相關(guān)，即值越大，對應(yīng)醫(yī)院能得到更多傾斜。見表2。

3.4 層次分析的結(jié)構(gòu)模型

對增長指標(biāo)在每個醫(yī)院的分配，應(yīng)該考慮兩個層次：首先是第一層次，經(jīng)濟(jì)效益和社會效益；然后是第二層次，經(jīng)濟(jì)效益下面細(xì)分若干科目，社會效益下面也細(xì)分若干科目[4-5]。其層次結(jié)構(gòu)如下：

在收集數(shù)據(jù)的過程中，筆者發(fā)現(xiàn)上述科目的數(shù)據(jù)由于各種原因難以得到，或真實(shí)性不高。但是從已得到的數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換后的科目看，有些科目已籠統(tǒng)地涵蓋了經(jīng)濟(jì)效益和社會效益兩個方面，而且這些數(shù)據(jù)可信度很高。基于上述兩個情況，將已采集數(shù)據(jù)做層次分析。

3.5 層次分析的成對比較陣

4 不足及改進(jìn)之處

層次分析法模擬人的思維過程，在分析問題時層次化、數(shù)量化。但是存在不足之處，即主觀判斷的引入使得結(jié)果的可信度降低，即不同的分析人員在不同的知識背景，不同的偏好之下，在進(jìn)行成對的比較時賦予的是個人的主觀值，最后得到的結(jié)論也會不同。但不論怎樣，相比以前的純主觀憑感覺決策，層次分析法把主觀印象數(shù)量化，并有一定的約束手段，技術(shù)上還是前進(jìn)了一大步。

另一個就是如3.4節(jié)所述，評價醫(yī)院還有更理想一點(diǎn)的層次分析結(jié)構(gòu)，但是由于數(shù)據(jù)采集方面的原因，沒有采用這種層次結(jié)構(gòu)。如果數(shù)據(jù)的來源更廣泛周全，更合理可信，那么不僅模型更合理，本文后面的計算和結(jié)論也會在更好的基礎(chǔ)上進(jìn)行。建議以后的數(shù)據(jù)可盡量按照圖2的科目來采集。

最后只拿出2個百分點(diǎn)進(jìn)行差異化分配，是考慮到對傳統(tǒng)政策要有一定的繼承性。具體是對幾個百分點(diǎn)進(jìn)行差異化分配，有待以后采用別的方法進(jìn)行評估。

主要參考文獻(xiàn)

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