甘肅省新型農村合作醫療制度執行情況的調查分析報告

[摘 要]本文通過對甘肅省農村合作醫療實地調查得到第一手資料，并分析出正在執行中的合作醫療出現的新情況、新問題，力求找出解決問題的辦法。

[關鍵詞]甘肅省；新型農村合作醫療；調查報告

[中圖分類號]R197 [文獻標識碼]A [文章編號]1005-6432（2013）36-0087-02

1 調查的目的和意義

甘肅省位于中國的西部地區，此處的地勢特點是海拔較高，處于海拔千米之上的高山，從最開始的交通不便等遺留問題到現在的西部大開發，雖然政府給予了一系列的優惠措施來促使西部開發，但是由于當地農村基本全部處于高山環繞中，受當地土地條件限制“靠天收”仍是目前農業現狀，這就導致了當地農村居民的收入極低，而經濟的落后、農民的貧困使得農村合作醫療尤為重要。

2010年以來，甘肅省全省參合率已穩定在95%以上，且參合人數和參合率逐年提高，其中2011年全省參合農民達到1918.27萬人，參合率達到96.52%；參合率在西部地區位于前列。由5個試點縣到全面覆蓋已取得了一定的成果，在一定程度上緩解了農村看病難、看病貴的問題。然而，甘肅省位于中國西部，農村多山村，長期以來，經濟不發達，醫療衛生條件差，農村保障覆蓋率極低，這就使甘肅省合作醫療的執行中就出現了許多具體的問題，表現在管理機制、籌資機制、補償模式等方面，這些問題使得甘肅省醫療保險政策不公、制度缺乏效率，同時阻礙了人力資本的自由流動和居民就醫選擇權利的實現。本項目的用途在于找出解決這些問題的途徑。本項目擬以甘肅省20個農村調查案例為基礎，通過入戶調查得到第一手資料，旨在研究甘肅省農村合作醫療執行過程中出現的問題，并針對甘肅省農村特色，提出完善甘肅省農村合作醫療制度的建議。這對完善該省農村合作醫療制度、切實解決該省農民醫療保障之難、看病買藥之困、大病救助之艱有重大意義。

2 調查的對象和方法

本次調查首先采用隨機抽樣的調查方法，從甘肅全省中隨機抽取20個村，然后對所抽中的全村家庭進行普查。這些村寨主要位于武威市涼州區、定西市通渭縣、定西市隴西縣、天水市武山縣、白銀市靖遠縣、慶陽市合水縣、白銀市會寧縣、平涼市靜寧縣、蘭州市皋蘭縣、平涼市莊浪縣、天水市甘谷縣等地區。調查時間從2012年8月1日開始到2012年9月1日，歷時1個月。調查對象為甘肅省農戶，調查方法是入戶調查，具體操作在指導老師的指導下，課題組主要成員一方面深入各自家鄉附近的農村進行入戶調查，另一方面請甘肅各地的同學幫忙在所在的村寨進行調查，獲取第一手資料。設計問卷400份，最后回收到的有效問卷386份。調查內容包括對報銷手續、報銷額度、報銷范圍、醫院服務質量和服務態度等16項。

3 對合作醫療執行過程中的統計數據的分析

3.1 甘肅農村居民的醫療實際負擔增加

雖然甘肅省不斷提高報銷比例但是農民自己負擔的醫療費用絕對數較實行合作醫療前上升明顯。在調查的386戶家庭中，有60歲以上的老人的179戶家庭，其中有兩位60歲以上的老人的家庭有68戶，這些老年人基本常年服藥，或者需要常年服用藥物，除少數基本用藥外，醫藥價格較前幾年有較大的增長，有302戶家庭都感覺到自己所負擔的絕對數上升明顯。

在調查的386戶村民中，家里有長期患病的人數的家庭有129戶，其中長期住院的有67戶，住院總花費在5000元以上的有42戶，住院的家庭全部都感覺近年來的自己負擔的醫療費用絕對數在反而較合作醫療前沒降反升。

3.2 雖然甘肅省提高了大病報銷比例，但是報銷醫藥范圍窄，沒有切實減輕農民負擔

在調查過程中，回答“合作醫療有沒有在現實中減輕您的經濟負擔”這一問題時，有344戶作了回答，感覺到投保切實在現實生活中減輕了經濟負擔的有24戶占7%，有20戶約6%感覺到反而加重了經濟負擔，有156戶約45%村民感覺和原先沒有區別，有144戶約42%感覺效果不是很明顯。見圖1。

圖1 投保對農民經濟負擔的影響

3.3 鄉鎮醫療條件簡陋，設備匱乏

采用詢問調查法和實證法，了解到當地居民常去就診的衛生機構是村衛生室和鄉級衛生機構，他們普遍認為當地醫療設備陳舊欠缺，醫務人員醫療水平差，衛生室和衛生機構藥物品種不齊全。簡陋的醫療設施與醫療條件使得在當地只能看一些簡單的感冒、發燒、拉肚子等小病，一遇到稍微重癥的病人連一些基本的驗血常規檢查都不能開展。

3.4 報銷手續繁瑣，報銷費用經常不到位，報銷滿意度低

總體上來看，對合作醫療制度的滿意程度調查結果如下表所示。

如圖2所示，村民對報銷手續、報銷范圍和醫院的服務質量總體滿意度較低，尤其是對報銷手續和報銷范圍的不滿意度較高。還有一部分是沒有報銷過或對報銷程序不了解的群眾。

4 對改進農村合作醫療制度的對策建議

4.1 建立保險費用的合理繳費額

從理論上來說，農村合作醫療是一種非營利的事業，但同時也不能出現赤字，因此，在對農村居明的衛生服務和費用進行科學調查和預測的基礎上，正確測算出能夠保持合作醫療經費“收支平衡”的籌資額和補償比，才能保持合作醫療系統的正常運轉。為科學測算中國農村合作醫療籌資額和補償比例，本文按照收支平衡的原則，建立了農村合作醫療籌資額與補償比例測算模型。

S=（A×a1×a2+B×b1×b2）+C+D

用文字表示：

籌資額=（門診就診率×每次門診醫藥費×門診的補償比例+住院率×平均住院醫藥費×住院補償比例）+管理費+風險金

此模型中兼顧了醫療、預防和意外風險，而且簡單可行，對甘肅省農村合作醫療籌資額提供了一定的參考作用。

4.2 建立鄉鎮基層醫療整合和醫務人員的培養制度

實施合作醫療制度后，在很大程度上激發了農民的醫療需求，醫療機構的業務量都有一定程度的增長。在此種情況下，衛生院也應該以需求定發展，整合當地接近的醫療部門，通過整合求發展，引進較高水平的醫務人員與醫療設備，建立醫務人員的經費編制制度，開展衛生支農活動，并且建立衛生人員的培養、準入、淘汰和更新機制來推進甘肅農村合作醫療的健康發展。

4.3 降低治療和醫藥費用，降低醫院的尋租行為

治療費用的上升使很多西部農民家庭因病返貧，治療費尤其是手術費的全面上升反而加大了負擔。比如調查過程中，一個小小的痔瘡手術，合作醫療前手術費醫藥費下來基本要600元解決問題，這是農民自己負擔的，然而，合作醫療后只要進醫院至少要3000元以上，假如現在報銷60%，余下的要自己負擔1200元。農民的負擔反而加重，而醫院的利潤反而提高。因此應切實降低治療費用。

除此之外還要調整縣級醫療機構的收入結構。由于目前大多數醫務人員收入高低與其醫療收入的多少直接掛鉤，而藥品收入又是醫療收入的重要來源。因此甘肅省的農民在就醫時經常遇到開出的大部分藥物價格昂貴不能享受優惠或者在享受優惠的范圍之外的情況，這對于他們的經濟狀況無疑是雪上加霜。因此，改革縣級醫療機構的補償機制，實行醫藥分開，切斷醫務人員與藥品之間的利益聯系，是降低處方費用的根本性措施。必須在國家衛生政策的指導下有步驟、分階段地進行。同時，要完善對各級醫療機構的財政補助政策，改變“以藥養醫” 的狀況，促進合理用藥。

4.4 針對老年群體設立專門的醫療保險，給農民定時體檢以避免大病產生

老年人的生理機能衰退，由此患上復雜疾病的概率較高，心臟病、高血壓、腦血栓等慢性病尤甚，其對醫療的需求量大，這些病需要長期不間斷的服藥