茵陳五苓散化裁治療慢性乙型肝炎黃疸63 例

★ 段元志 余桂枝 (江西省瑞昌市人民醫院 瑞昌332200)

慢性乙型病毒性肝炎(Chronic hepatitis B，CHB)在我國仍然是一種常見傳染病，平均年發病率120 －140/10 萬，其中約25% －40%發展為慢性肝炎，部分患者可進展為肝硬化，甚至肝癌。目前，慢性乙肝的治療措施主要包括抗病毒、調節免疫、保肝抗炎、抗肝纖維化以及對癥治療，但總體療效不佳，沒有哪種治療方法能徹底治愈乙肝，部分患者反復肝功能異常，即使抗病毒治療后，HBV －DNA 轉陰(＜5 ×102COPY/ML)，仍然長時間肝功能異常，黃疸、轉氨酶升高，中醫藥在降黃保肝抗炎方面的作用經過長期臨床驗證，療效獨特。筆者于2008 年1 月－2011 年5 月以茵陳五苓散加味治療慢性乙肝患者黃疸63 例，療效滿意。現報告如下。

1 臨床資料

選取2008 年1 月－2011 年5 月在江西省瑞昌市人民醫院治療的慢性乙肝患者126 例，隨機分為治療組(A 組)和對照組(B 組)各63 例，診斷均符合2000 年(西安)全國傳染病與寄生蟲病學術會議修訂的慢性活動性乙型肝炎診斷標準以及《中醫病證診斷療效標準》［1］之黃疸濕重于熱型。其中治療組男38 例，女25 例;年齡15 －57 歲，平均38.5 歲。對照組男34 例，女29 例;年齡19 －58.5 歲，平均37.8 歲。2 組患者的年齡、性別及病情均具可比性。臨床表現身目俱黃，頭身困重，腹脹納差，或惡心嘔吐，大便溏垢或干結，舌苔厚膩而黃，脈象濡緩或弦滑。所有入組患者均完成療程及1 年隨訪。

2 方法

2.1 治療方法

對照組采用核苷類似物阿德福韋酯+拉米夫定或恩替卡韋抗病毒，護肝片支持治療，治療組在上述方案基礎上服用茵陳五苓散加味，藥用:茵陳30g，茯苓15g，桂枝10g，白術15g，澤瀉10g，豬苓20g，梔子15g，制大黃5g，柴胡15g，黃芩10g，橘皮10g，甘草5g。每日1 劑，水煎取藥液300mL，分早晚2 次服用。黃疸重者加金錢草、郁金;納呆惡心者加山楂、竹茹;大便干結者加重梔子、大黃用量;舌膩苔黃明顯者加龍膽草、車前子。2 組均在治療2 個月后觀察療效。并在6 個月及1 年期復查，以評估近、遠期療效。

2.2 觀察指標

分別檢測2 組病人TBIL、DBIL、ALT、AST、HBV－DNA 變化以及目睛黃染，頭身困重、食欲減退、胸脘痞滿、腹脹便溏等癥狀改善情況，并于2 個月、6個月、1 年期監測上述指標變化。

2.3 統計學方法

采用SPSS18.0 統計軟件進行統計學處理。計數資料以率(%)表示，并用χ2檢驗，計量資料以ˉ±s 表示，樣本均數用t 檢驗。P ＜0.05 為差異明顯，有統計學意義。

3 療效觀察

3.1 療效判定標準

治愈:黃疸消退，其他癥狀消失，實驗室指標TBIL、DBIL、ALT 正常，HBV－DNA 較治療前基線下降2log10copies/mL。好轉:黃疸及其他癥狀減輕，膽紅素正常或降低，其他實驗室指標好轉。未愈:黃疸不退或加深，其他癥狀及實驗室指標無改善。

3.2 結果

見表1、2。

表1 2 組療效比較 例

表2 2 組治療前后肝功能及HBV－DNA 轉陰率比較

通過上述兩表比較，治療組總有效率(治愈+有效)89.2%，對照組總有效率69.8%。2 組療效相比，在黃疸下降、肝功能改善、癥狀消失方面差異有顯著性(P ＜0.05)，并且在6 個月及1 年期監測總有效率仍優于對照組。在HBV －DNA 轉陰率方面差異無顯著性(P ＞0.05)。

4 典型病例

例1.李某，男，39 歲，2008 年8 月12 日初診。既往有慢性乙肝史，因納呆，上腹飽脹，疲乏無力，口膩而不渴，小便黃如濃茶色，目睛黃，舌淡紅苔黃膩，脈濡數，來我院住院治療，就診時TBIL132.5 umol/L，DBIL74.6 umol/L，ALT 239 U/L，AST 117 U/L，HBV －DNA 陽性。給予拉米夫定加阿德福韋酯抗病毒治療，門冬氨酸鉀鎂、硫普羅寧、還原型谷胱甘肽護肝。辨證屬脾虛濕困，濕熱內蘊。治以化濕健脾、清熱退黃。擬茵陳五苓散加減:茵陳30g，茯苓15g，桂枝10g，白術15g，澤瀉10g，豬苓20g，山梔15g，制大黃5g，柴胡15g，黃芩10g，橘皮10g，甘草5g。水煎至300 毫升，1 天1 劑，分2 次服用。7 天后癥狀明顯緩解，食欲轉佳，乏力減輕。繼服14 劑，2008 年9 月3 日復查，TBIL62.1 umol/L，DBIL28.7 umol/L，ALT 79 U/L，AST 56 U/L，守方減橘皮、黃芩、桂枝，加薏苡仁20g，麥芽15g，連服2 個月，癥狀消失，肝功能恢復正常而愈。出院后繼續服用拉米夫定加阿德福韋酯抗病毒治療，隨訪至今未復發。

例2.胡某，男，42 歲，農民，患者于2009 年11月出現身目黃染，乏力納差，大便不暢，舌淡胖苔黃膩，脈濡數。有乙肝病史，在外院住院治療42 天，黃疸未見明顯好轉，轉入我院繼續治療。辨證為濕熱蘊積，脾虛，肝膽疏泄不利。治宜清熱利濕，健脾疏肝。予茵陳五苓散加減:茵陳30g，梔子10g、茯苓15g，白術10g，澤瀉15g，柴胡10g，郁金10g，大黃10g，苦參10g，薏苡仁20g，甘草5g。每日1 劑，水煎服，分早晚2 次服用，同時服用恩替卡韋抗病毒治療。7 天后復查，肝功能總膽紅素及谷丙轉氨酶均有下降，食欲改善，大便通暢，質軟，日解2 次。繼服原方，大黃減為5g，15 天復查黃疸繼續下降，精神食欲持續好轉，連續服用上方2 個月。肝功能正常出院。隨訪2 年未發。

5 討論

慢性乙型肝炎是一種難以徹底治愈的疾病，多因急型肝炎治療不力，濕熱余邪未盡，或母嬰傳播、嬰幼兒期感染，正氣未充，邪氣方盛，致使病情纏綿，難以痊愈。病位責之肝、脾，故治療多扶正以祛邪，重視調理肝脾、健脾化濕、清熱退黃。根據黃疸，腹脹納呆，疲乏無力，小便黃，舌淡苔黃膩脈濡等癥狀，此病屬中醫學黃疸、積聚等范疇［2］。黃疸的病機關鍵是濕，《金匱要略·黃疸病》認為:“黃家所得，從濕得之。”此因濕阻中焦，脾胃升降功能失常，影響肝膽疏泄，以致膽液不循常道，滲入血液，溢于肌膚，而發生黃疸。茵陳五苓散出自《金匱要略》，由茵陳、茯苓、白術、桂枝、澤瀉、豬苓組成。是治療濕熱黃疸的常用方劑之一。本方中茵陳清熱利濕降黃為君藥，桂枝配伍茯苓、澤瀉、白術溫運脾陽，化濕利水;豬苓淡滲利濕，通利小便;梔子、大黃、柴胡、黃芩清熱解毒降酶，理氣活血化瘀;橘皮理氣調中;甘草調和諸藥。上方具有清熱利濕、溫化行水之功，使濕熱之邪，從小便而出。現代醫學研究證實:茵陳具有顯著利膽作用，加速膽汁排泄，在增加膽汁分泌同時，也顯著增加膽中固體物膽酸、膽紅素的排泄量。可保護肝細胞膜，防止肝細胞壞死，促進肝細胞增生及改善肝臟微循環［3］。五苓散乃發汗利水方，但本證并非欲其表里雙解，關鍵在利濕清熱，其作用非利小便一端，而是幾乎參與了水液代謝的全過程，適用于多種與水液代謝障礙有關的疾病，對脾胃中焦功能障礙，水飲失布，同時又有邪熱傷津的病癥有肯定的療效［4］。自由基與脂質過氧化作用在肝損害和肝病發生發展中起著重要的作用，慢性乙肝患者存在嚴重的自由基代謝紊亂。茵陳五苓散能提高機體抗脂質過氧化能力，調節機體免疫反應，減少TNFa、NO 等細胞因子釋放［5］。而且現代藥理學研究證明，茵陳五苓散有顯著的護肝退黃降酶作用，能有效防治大鼠酒精性肝損傷［6］。再配合以核苷類似物抗病毒治療，控制乙肝病毒對肝臟的損傷，故以上述方法治療慢性乙肝黃疸，收效明顯。

筆者在長期臨床工作中，發現雖然慢性乙型肝炎患者有時無明顯的黃疸等濕熱表現，但由于病情遷延，濕熱未盡，在某些誘因作用下，可能出現急性發作。黃疸消退之后，并不意味病情痊愈，仍須注意健脾疏肝等善后調理，此時，仍可以茵陳五苓散加減治療，并應輔以適當生活飲食指導，往往能收良效。

綜上所述，茵陳五苓散具有明顯的保肝退黃降酶，改善患者身困納呆、腹脹便溏作用，是治療慢性肝炎黃疸，改善臨床癥狀行之有效的方劑。慢性乙肝黃疸治療應以利濕清熱為主，適當佐以健脾疏肝、理氣活血之劑，并在臨床化驗檢查基礎上，選用合理西藥抗病毒治療，較之單用西藥抗病毒，有明顯的療效優勢，充分發揮了中醫治療慢性病、疑難病的長處，值得廣大同仁進一步研究。

［1］ZY/T001.1 －001.9 －94.中醫病證診斷療效標準［S］.

［2］周仲瑛.中醫內科學［M］. 第7 版. 北京:中國中醫藥出版社，2003，1:277 －287.

［3］謝莊，牛孝亮，劉占濱.茵陳的藥理作用及臨床應用進展［J］.黑龍江中醫藥，2004，4:50.

［4］王元飛，劉舫.五苓散的現代藥理實驗研究與臨床應用概述［J］.環球中醫藥，2010，3，(1):70.

［5］馬小娟，頡東升，何國梁.加味茵陳五苓散對免疫性肝損傷保護作用及其機理研究［J］.時珍國醫國藥，2009，20，(9):2 315.

［6］周煥，蔡軍紅，陳少玲.茵陳五苓散對大鼠酒精性肝損傷防治作用的研究［J］.現代中西醫結合雜志，2006，15，(8):1 005.