全身麻醉復合硬膜外阻滯在上腹部手術中的應用

萬云芳，顧珍梅，張文元（江蘇省淮安市漣水縣中醫院麻醉科，江蘇 淮安 223400）

在上腹部手術中采用單純全身麻醉容易導致心率增快、血壓升高、術后躁動等不良反應，使心肌耗氧量增加，有可能導致患者心肌缺血或心律失常，嚴重的甚至發生心腦血管意外[1]。選擇2006年1月～2011年12月84例擇期上腹部手術患者，對全身麻醉復合硬膜外阻滯和全身麻醉在上腹部手術中的臨床療效進行比較，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本文考察84例擇期上腹部手術患者，隨機分為全身麻醉組（40例）和全身麻醉復合硬膜外阻滯組（44例）。其中全身麻醉組男21例，女19例，年齡34～79歲，平均（53.5±2.2）歲。合并癥:貧血5例，糖尿病2例，冠心病4例，高血壓3例。全身麻醉復合硬膜外阻滯組男23例，女21例，年齡37～78歲，平均（52.5±3.5）歲。合并癥:貧血6例，糖尿病3例，冠心病3例，高血壓4例。兩組在性別、年齡、合并癥等方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法:麻醉前半小時常規肌內注射阿托品針或魯米那針，患者進入手術室后應盡快建立靜脈通路。兩組全身麻醉方法相同，給以0.1 mg/kg咪達唑侖、0.1 mg/kg維庫溴胺、0.002 mg/kg芬太尼、1 mg/kg丙泊酚順序麻醉誘導，氣管插管后通過麻醉機控制患者的呼吸。術中持續用0.1 mg/（kg·min）丙泊酚和0.001 mg/（kg·min）芬太尼維持麻醉，視情況追加0.05 mg/kg維庫溴胺。全身麻醉復合硬膜外阻滯組在麻醉誘導前取T8～9椎間隙行硬膜外穿刺，然后向頭側放置硬膜外導管，固定導管后使患者平臥，向硬膜外腔注入1%利多卡因卡因約5 ml試驗量，測試有麻醉平面排除全脊髓麻醉后適當補充液體，然后對患者行全身麻醉常規麻醉誘導。復合硬膜外組的手術患者，圍術期間斷硬膜外腔注射。

1.3 監測項目:手術期間采用多功能監測儀觀察麻醉前、切皮1min后、手術60min后和術畢的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）。并比較蘇醒時間、全身麻醉用藥量、躁動發生率等情況。

1.4 統計學處理:使用SPSS 13.0對各項資料進行統計、分析，各項參數以均數±標準差（）表示，采用t和χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術和術后恢復時間:相對于全身麻醉組，全身麻醉復合硬膜外阻滯組在切皮1min后、手術60min后和術畢的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）上升幅度明顯降低，兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者MAP和HR的比較（ ）

表1 兩組患者MAP和HR的比較（ ）

注:與對照組比較，①P＜0.05

組別 項目 麻醉前 切皮1min后 手術60min后 術畢全身麻醉組 MAP（kPa） 16.6±1.2 17.8±1.1 18.3±1.2 18.7±1.3 HR（次/min） 83.7±8.2 82.8±8.4 95.6±7.9 110.2±2.4全身麻醉復合硬膜外阻滯組 MAP（kPa） 16.7±1.3 15.4±1.4① 16.1±1.1① 16.9±1.5①HR（次/min） 84.4±1.5 74.8±8.3① 86.1±7.6① 92.4±7.8①

2.2 手術并發癥:相對于全身麻醉組，全身麻醉復合硬膜外阻滯組使用的芬太尼、丙泊酚、維庫溴銨等麻醉維持用藥量明顯減少，術后出現躁動（2例與9例）的發生率減低，患者蘇醒時間縮短，兩者比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組患者麻醉維持用藥量和躁動、蘇醒時間比較（ ）

表2 兩組患者麻醉維持用藥量和躁動、蘇醒時間比較（ ）

組別 芬太尼（mg） 丙泊酚（mg） 維庫溴銨（mg） 蘇醒時間（min）全身麻醉組 0.45±0.13 289±78 11.5±2.7 36.2±7.9全身麻醉復合硬膜外阻滯組 0.28±0.15 117±23 5.5±1.7 12.4±2.4 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

現代麻醉學認為優良的麻醉方法應有完善的神經阻滯，良好的肌肉松弛，穩定的血液循環和適宜的麻醉深度。單一的麻醉方法逐漸無法滿足上腹部手術中日益嚴苛的麻醉要求[2]。全身麻醉復合硬膜外阻滯將全身麻醉和硬膜外阻滯聯合起來，各取所長，達到提高麻醉效果，降低各種麻醉藥的不良反應的目的，成為臨床醫務工作者研究的熱點和難點[3]。

通常上腹部手術創傷大，容易導致腹部的肌肉，周圍神經及內臟器官的損傷，加劇患者的疼痛。與全身麻醉相比，全身麻醉復合硬膜外阻滯具有以下優點[4-5]:手術期間不需要大量的麻醉藥、肌松藥和鎮痛藥就能保持充分的鎮痛和良好的肌肉松弛效果。手術期間和手術后血流動力學平穩，平均動脈壓（MAP）和心率（HR）的上升幅度明顯降低，可以有效減少心腦血管并發癥的發生率。手術時間縮短，患者蘇醒時間縮短，術后躁動發生率明顯降低。

總而言之，經臨床驗證，全身麻醉復合硬膜外阻滯便捷、有效、安全，療效令人滿意，是一種適合于在上腹部手術中使用的麻醉方案，值得臨床應用和推廣。

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[2]Davis FM,Mcdermott E,Hickton C,et al.Influence of general an-aesthesia on haemostasis duringtotal hip arthroplasty[J].British Journal of Anaesthesia,2009,17(18):184.

[3]封 雪,張重剛,王詠強.腰—硬聯合麻醉在剖宮產手術中合理麻醉平面的探討[J].當代醫學,2010,32(7):531.

[4]程麗霞,薛水蘭,陳新妹.腰麻聯合硬膜外麻醉剖宮產患者仰臥位低血壓綜合征體位干預的護理效果觀察[J].護士進修雜志,2006,26(1):136.

[5]劉家天,周惠萍,鄭貴永,等.菲克雪濃應用于圍手術期失血患者的觀察[J].廣西中醫學院學報,2009,6(5):105.