胎盤早剝49例臨床分析及早期診斷方法的探討

馮 萍（新疆喀什地區疏附縣人民醫院婦產科，新疆 喀什 844100）

胎盤早剝是產科的危重癥之一，現今仍無預計胎盤早剝發生的客觀指標，所以早期診斷和及時處理成為改善母兒預后的最有效手段。對2005年1月～2012年6月49例胎盤早剝的臨床資料進行回顧性分析，探求胎盤早剝的早期診斷的方法和敏感指標，提高圍生期母嬰保健水平，期待指導臨床，降低產科不良結局的發生。

1 資料與方法

1.1 一般資料:2005年1月～2012年6月分娩總數為8412例，其中胎盤早剝49例，發病率為0.58%。年齡19～38歲，平均24.84 歲。初產婦32例，經產婦17例。分娩孕周20～41周，平均34.94周。分娩孕周20～27周1例，28～33周15例，34～36周19例，37～41周14例。早產發生率為67.34%（33/49），足月產占30.61%（15/49），20周引產1例。

1.2 診斷方法:輕型:指有間隙性腰腹痛或不規則陰道出血或無任何癥狀、體征，產后根據胎盤后血腫及胎盤剝離而不超過總面積的1/3作為輕型。本組輕型有36例，占73.47%；重型:有陰道流血或伴有持續性腹痛，子宮不放松、宮底升高、休克、DIC等，且產后檢查胎盤剝離面積超過1/3時均作為重型，本組重型有13例，占26.53%。

2 結果

2.1 孕期保健:14例患者正規建卡產檢，占28.57%，定期檢查的有4例，不定期檢查10例。35例無產前檢查，占71.4%。

2.2 誘因:有誘因的16例，占28.57%，其中妊娠期高血壓疾病的3例，機械因素有12例（外傷和跌倒后6例，便后出現的2例，同房后2例，勞動后2例），雙胎妊娠1例。無誘因的有33例，占67.34%。

2.3 臨床癥狀和體征的分析:49例胎盤早剝中臨床癥狀主要包括不規則下腹陣痛，持續的下腹痛，陰道流血，腰痛，胎動的異常，陰道流水。體征包括子宮的敏感性增高，子宮張力大，宮體有壓痛，血性羊水。詳見表1。

表1 49例胎盤早剝臨床癥狀及體征

2.4 輔助檢查分析:胎盤早剝的輔助檢查包括B超，胎監，凝血功能的檢查等。本資料中未檢查B超的8例，B超檢查出胎盤增厚的有17例，占34.69%，B超檢查出子宮與胎盤邊緣有液性暗區的5例，占10.20%，未檢查出異常的有19例，占32.65%。胎監有異常表現的患者共21例，占42.85%，包括無胎心4例，宮縮頻密7例，胎心基線低平6例，出現減速的4例。出現明顯凝血功能異常的共8例，表現為凝血酶時間的延長，血漿纖維蛋白原的減少，其中4例死胎。D-D二聚體從2010年開始檢查共10例，其中4例異常（514～1307μg/L），異常中的2例為死胎。

2.5 臨床處理:立即手術終止妊娠的18例（36.73%），順產23例（占46.93%），因先兆早產靜脈滴注硫酸鎂保胎失敗后處理的有10例（20.40%），20周引產1例（2.04%），繼續觀察未急診處理的3例（6.12%），分娩后確診者12例（24.48%）。癥狀首發至終止妊娠時間:＜6 h 30例（61.22%），7～24 h 8 例（16.32%），＞24 h 11例（22.44%）。

2.6 胎盤早剝分型的比較:見表2。

表2 胎盤早剝分型的比較

早產31例，占63.26%，足月產13例，占26.53%；新生兒輕度窒息3例，重度窒息5例，占10.20%；圍生兒死亡4例，占8.16%；20周引產1例。早產兒體重:1600～3200 g，足月產兒體重:2850～4300 g。產后陰道流血量:平均513 ml，產后出血5例（520～5000 ml），其中死胎4例，3例為重度子癇前期致胎盤早剝（重度），出血量為（665～5000 ml），兩例胎盤完全剝離，出現子宮胎盤卒中，1例行次全子宮切除術。本組資料中產前確診率為48.98%，誤診率為51.02%；尤其輕型胎盤早剝產前誤診率高達61.11%，輕型胎盤早剝B超陽性檢出率只有38.88%，而重型胎盤早剝B超陽性檢出率占55.46%，但誤診率仍達15.4%，重型胎盤早剝新生兒重度窒息（4例）達30.76%，圍生兒死亡3例，達23.07%，重型胎盤早剝發生產后出血3例，占23.07%，子宮胎盤卒中2例，占15.38%，并發DIC 2例，占15.38%，子宮次全切除1例。

3 討論

現大部分觀點認為胎盤早剝的發生不可預防性，但這點確值得臨床醫生思考。也許患者在發病病因方面已經存在了一定的致病成因，但能否在疾病發生的初始階段就及早實施臨床干預和阻斷以降低疾病的危害和損傷程度的確是對臨床實踐者的一項挑戰。王雅楠等通過統計發現臨床處理時限是相關于結局不容忽視的因素之一[1]。本資料中有1例患者以先兆臨產入院，在院內待產觀察，5 h后出現自然破膜后分娩一重度窒息新生兒，孕婦出現DIC，產后出血共2500 ml。可見，早期處理對母體并發癥的發生和新生兒的轉歸均有很大關系。但早期處理歸根結底就是要早期診斷。胎盤早剝主要根據誘因（妊娠高血壓綜合征，機械因素的影響等），癥狀（腹痛，陰道流血，胎動減少），體征（宮體壓痛，子宮張力大，胎心改變）和輔助檢查（B超，胎監，凝血功能異常等）來診斷。但臨床中表現大都隱匿，輕型胎盤早剝產前誤診率高達61.11%，以下對容易忽略的診斷依據予以歸納。

3.1 重視無誘因先兆早產的患者:在臨床中多因素不會同時發生，根據本資料，有誘因的只占少部分，無誘因的占了67.34%，可見，誘因只是一個提醒臨床醫生警惕的因素，但無誘因的病歷絕不可忽視。本資料就癥狀來說，發生比例最高的癥狀為不規則下腹陣痛，其次為陰道流血。在臨床工作中不規則下腹陣痛的患者通常認為是先兆早產或先兆臨產的表現，若患者不伴有其他體征或陽性檢查，這部分病例最容易誤診，容易在等待和觀察中出現不良結局。本組資料中有1例患者以不規則下腹隱痛及少量陰道流血入院，臨床診斷考慮為先兆臨產，因癥狀輕微，在胎監和B超都無表現，一直以觀察處理，入院后5 h候患者胎膜自破，后宮縮強且頻密分娩出一重度窒息新生兒，產婦后來出現DIC。故不明原因先兆早產及先兆臨產的患者亦應警惕有胎盤早剝的可能性，需通過B超，反復的胎監檢查和血常規，動態監測凝血功能來協助診斷。對于癥狀表現為腰疼的患者亦應警惕為后壁胎盤剝離的可能。子宮的敏感性增高和子宮的張力大亦為應警惕的體征，宮體有壓痛發生的比例最低，占10.2%。最容易忽略的體征是子宮敏感性增高，這點和臨床醫生的經驗有關，需在工作中仔細的檢查患者和不斷積累方可掌握方法。

3.2 注意原因不明的產前出血:產前陰道流血可分為量少和量多及無痛性陰道流血。量多的患者一般都可得到重視，妊娠結局良好，需與前置胎盤及胎盤前置血管破裂相鑒別。2009年加拿大婦產科協會制定了前置血管最新指南提出，前置血管高危因素的孕婦包括臍帶低或帆狀附著、雙葉胎盤或副胎盤或有陰道流血的孕婦，妊娠晚期超聲檢查發現胎盤低于正常位置的孕婦，可行陰道超聲檢查包括陰道多普勒檢查，應進一步明確臍帶的插入情況，并與胎盤早剝相鑒別。少量陰道流血的患者通常診斷思維考慮是先兆臨產，這部分患者若胎盤剝離不嚴重，無伴其他合并癥，通常通過硫酸鎂保胎失敗后順產了，在產后檢查胎盤時發現母面胎盤有血塊壓跡確診。亦有患者如以上病歷，在觀察后出現胎盤的剝離面逐漸增大，造成胎兒窘迫和孕婦產后出血等嚴重后果。無痛性陰道流血的患者通常需與前置胎盤相鑒別，這點可以通過B超來鑒別。本資料癥狀中發生比例最高的為血性羊水，占28.57%，亦應得到臨床醫生的注意，注意鑒別血的來源。故不明原因的產前出血應得到高度重視，不可想當然的認為是先兆臨產的表現而耽誤了診治的時間。

3.3 注意胎監中和產程不相符合的頻密的宮縮:對于細微的臨床表現如頻密的宮縮或子宮敏感性增高，因宮縮壓力不大，可能在體查時會忽略，但胎監可探及壓力不高1次/1～2min的宮縮，另和產程不相符合的表現，如在潛伏期出現頻密的宮縮就應提高警惕，這些和臨床不相符合的均應提高警惕。注意胎心改變，如基線的低平，變異的減少等，注意完善檢查進一步協助診斷。

3.4 血清D-D二聚體是快速早期診斷胎盤早剝的好方法:胎盤早剝的患者動態監測血常規HB的改變對診斷有一定意義，現研究的較多的為D-D二聚體，一般情況下，在人體凝血系統被激活的同時，纖溶系統也被激活而形成纖溶酶，纖溶酶作用于已交聯的纖維蛋白多聚體而產生D-D二聚體，是繼發性纖溶癥的標志，只有在血栓形成后才會在血漿中顯著增高，是診斷血栓形成的重要分子標志物。Nolan等通過定性檢測血清D-D二聚體以預測胎盤早剝時發現[2]。胎盤早剝患者D-D二聚體陽性率明顯高于非胎盤早剝者，它對胎盤早剝的敏感性、特異性、陽性預測值和陰性預測值分別為67%、93%、91%、48%； 而血小板計數、凝血酶原時間、部分凝血活酶時間和纖維蛋白原的敏感性不足20%，認為血清D-D二聚體是快速早期診斷胎盤早剝的好方法。在本組資料中數據少，但D-D明顯升高的患者轉歸均不理想，檢查的10例中有4例明顯升高，其中2例胎盤完全剝離至死胎，產婦出現子宮胎盤卒中，DIC的情況。所以，臨床中應密切注意D-D二聚體的變化，特別是癥狀和體征不明顯的患者，應抓住一切蛛絲馬跡來早期診斷，以減少妊娠不良結局的發生。

3.5 開展新的檢驗方法，提高早期診斷比率:許建娟等認為CA125預測胎盤早剝發生的敏感性為91.3%，特異性為91.8%，假陽性為8.1%，假陰性為8.6%，血清CA125預測可擇為早期診斷輕型或不典型胎盤早剝的一種手段[3]。Barthal等研究認為血AFP增高可作為診斷胎盤早剝的生化指標[4]。現臨床工作中尚未開展，可在今后工作中進一步開展和分析。

胎盤早剝是產科中妊娠結局與醫生的處理相關性很大的疾病，早期診斷及處理對母兒預后有重要的影響。對于輕度早剝者，宮頸和骨盆條件好的患者，估計短期內可經陰道分娩的，可提前人工破膜，了解羊水情況，適當應用縮宮素，加速產程，減少子宮胎盤卒中及胎兒窘迫的機會。同時動態監測母兒生命體征和凝血功能指標，做好急診手術的準備。對于重型胎盤早剝或母兒情況不穩定者或不能耐受陰道分娩的孕婦，要爭分奪秒早期手術，切斷引起凝血功能異常的一切可能，防止并發癥出現。

[1]王雅楠,楊 孜.影響胎盤早剝臨床結局的相關因素及防范策略[J].中國實用婦科與產科雜志,2010,32(1):114.

[2]Nolan TE,Smith RP,Devoe LD.Arapid test for abruption placentae[J].Am J Obstet Gyneco,2003,16(2):265.

[3]許建娟,許 倩.血清CA125與胎盤早剝妊娠預后的關系[J].江蘇醫藥雜志,2000,26(5):883.

[4]Bartha J,Comino-Delgado R,Arce F.Matemal serum alphafetoprotein in placental abruption associated with preterm labor[J].Int J Gynecol Obstet,1997,56(3):231.