全麻聯合硬膜外麻醉用于高血壓患者腹腔鏡膽囊切除術的臨床觀察

趙琛 蔡琴

全麻聯合硬膜外麻醉用于高血壓患者腹腔鏡膽囊切除術的臨床觀察

趙琛 蔡琴

目的 觀察全麻聯合硬膜外麻醉用于高血壓患者腹腔鏡膽囊切除術(LC)的麻醉效果。方法 80例高血壓1-2期(LC)患者, 隨機分成對照組(單純全麻組)和觀察組(全麻聯合硬膜外組), 每組40例。記錄全麻誘導前即刻(T0), 插管后即刻(T1), 氣腹后10min(T2), 拔管前即刻(T3)的收縮壓(SBP),舒張壓(DBP),心率(HR), 全麻藥維持用量, 拔管時間, 蘇醒期煩躁例數。結果 與對照組比較, 觀察組T1,T2,T3的SBP,DBP,HR明顯降低, P＜0.05。全麻藥維持用量, 拔管時間, 蘇醒期煩躁例數, 觀察組明顯低于對照組, P＜0.05。結論 全麻聯合硬膜外麻醉用于LC能夠維持高血壓患者的血流動力學穩定, 縮短患者蘇醒時間, 減少術后煩躁, 臨床上值得進一步推廣。

全麻聯合硬膜外麻醉；高血壓；腹腔鏡膽囊切除術

內鏡手術較傳統的直視下手術而言, 有創傷小, 對機體內環境干擾輕, 手術并發癥和死亡率低, 住院時間短和節省醫療費用等優點。但是LC對呼吸和循環生理影響較大, CO2氣腹和體位改變帶來的影響使其麻醉處理有特殊之處, 因此應選擇合適的麻醉方法［1］。以往LC大多是在全麻下完成,術中人工氣腹的建立會對患者的生理功能造成不利影響, 高血壓患者尤甚。本文將全麻聯合硬膜外麻醉及單純全麻用于高血壓LC患者并做比較分析, 現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 臨床選擇2012年1月至2013年1月擇期行LC, 高血壓1～2期患者80例, 男48例, 女32例; 48～82歲,平均50歲；體重53～85 kg, 平均74 kg。將患者隨機分成對照組(單純全麻組)和觀察組(全麻復合硬膜外組), 每組40例。所有患者術前經降壓治療, 血壓控制在150/90 mmHg以下。

1.2 麻醉方法 患者術前禁食, 禁飲12 h, 術前30 min肌注阿托品0.5 mg, 苯巴比妥那0.1 g。觀察組先行硬膜外麻醉,患者取左側臥位, T8～9椎間隙穿刺, 成功后置管并妥善固定。經硬膜外導管注入1.5%利多卡因實驗量4 ml, 平面確定后全麻誘導, 咪唑安定0.05 mg/kg, 芬太尼3-4 μg/kg, 依托咪酯0.2 mg/mg, 維庫溴銨0.1 mg/kg, 誘導后氣管插管, 待血壓穩定硬膜外注入1%利多卡因和0.5%羅哌卡因混合液5～8 ml。麻醉維持以微量泵泵注丙泊酚50-60 μg/(kg·min), 瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·min）, 間斷注射維庫溴銨。對照組全麻誘導和維持同觀察組。手術結束后, 立即停止微量泵, 待患者清醒, 吸凈呼吸道分泌物, 拔除氣管導管。術中連續監測SBP,DBP,HR,心電圖, 脈搏氧飽和度。 記錄T0,T1,T2,T3的SBP,DBP,HR, 全麻藥維持用量, 拔管時間, 蘇醒期煩躁例數。

1.3 統計學方法 所得數據均使用SPSS13.0軟件統計包進行處理, 計量資料以(x-±s)表示,組間比較采用t檢驗, 計數資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

與對照組比較, 觀察組在T1, T2, T3的SBP,DBP,HR明顯降低, P＜0.05。見表1。全麻藥維持用量, 拔管時間, 蘇醒期煩躁例數, 觀察組明顯低于對照組, P＜0.05 。見表2。

表1 不同時間點SBP DBP HR的變化(x-±s)

表2 拔管時間、蘇醒期煩躁例數、全麻藥維持用量的比較(x-±s,n)

3 討論

高血壓患者術前雖經過有效的降壓治療, 盡可能將血壓控制在正常范圍內, 但是行擇期LC仍有一定的顧慮。對于老年腹腔鏡膽囊切除術的麻醉原則必須快速, 短效, 安全,能解除人工氣腹的不適, 手術麻醉后能盡早恢復其正常活動,同時又要控制CO2氣腹帶來的一系列生理紊亂［2］。這種生理紊亂是手術及麻醉引起的傷害性刺激激活交感神經系統及下丘腦一垂體一腎上腺素軸而產生的一系列神經內分泌反應。LC中麻醉所遇到的主要問題是人工氣腹和特殊體位對患者的病理, 生理造成的干擾, 常使麻醉處理復雜化。LC麻醉操作的刺激和二氧化碳人工氣腹的建立會引起顯著的應激反應LC引起的應激反應主要有以下兩個方面, 一方面當CO2注入腹腔后, 腹內高壓壓迫下腔靜脈和腹腔內臟器, 回心血量下降, 導致嚴重的心血管功能失調 , 增高的腹內壓還可引起膈肌上升, 呼吸運動受限, 而肺活量及肺順應性降低, 因此容易出現較為嚴重的高碳酸血癥, 癥狀上表現為心排血量減少, 高血壓, 體循環、肺循環血管張力增加。另外氣腹時外周血管阻力也明顯增高, 心排血量下降會引起交感神經興奮,從而增加外周阻力。另一方面, 氣腹可引起機體某些神經遞質分泌異常增加, 如兒茶酚胺、血管加壓素、腎素-血管緊張素。這些遞質可引起患者血壓嚴重升高和心率顯著增快。加之老年患者的心、肺、腦等重要臟器功能減退, 對應激變化耐受性進一步降低, 所以高血壓患者LC麻醉存在較大的風險。以往LC多采用單純全麻, 而單純全麻時交感神經-腎上腺髓質系統反應難以有效抑制, 全麻氣管插管, 圍拔管期, 由于機械刺激咽喉部和氣管的神經末梢［3］, 加上手術刺激都可引起交感神經-腎上腺髓質系統的興奮, 兒茶酚胺分泌明顯增加, 心率加快, 血壓升高, 而且麻醉藥用量大, 容易造成術后蘇醒延遲。硬膜外阻滯是一種不完善的麻醉, 故阻滯不全需輔助靜脈用藥, 對呼吸、循環干擾大, 增加麻醉風險和管理難度［4,5］。有關學者認為, 全麻復合硬膜外阻滯是高危患者圍手術期較有效的麻醉方法［6］。與單純全麻相比,氣腹后去甲腎上腺素, 腎上腺素水平不增高, 因為硬膜外阻滯了交感神經末梢, 使腎上腺素釋放減少。總之, 全麻復合硬膜外麻醉應用于高血壓患者LC, 能夠維持高血壓患者的血流動力學穩定, 縮短患者蘇醒時間, 減少術后煩躁, 是較為理想的麻醉方法, 值得在臨床上進一步推廣應用。

［1］ 楊川, 張友才, 陳茜等高齡患者腹腔鏡膽囊切除術不同麻醉方法的比較.四川醫學, 2009, 30(1):55-57.

［2］ 盧政斌,孫紅.腹腔鏡膽囊切除術麻醉處理體會.中國實用醫藥, 2012, 7(19):137.

［3］ 全麻復合硬膜外阻滯用于老年胸科手術.臨床麻醉學雜志,2008,24(12):1074-1075.

［4］ 苗秀娟.全麻復合硬膜外阻滯在腹腔鏡全子宮切除術中的應用.臨床麻醉學雜志,2009,25(6):502-503.

［5］ 龍華,黃錦益, 吳日阡等.羅哌卡因腰一硬聯合麻醉在直腸癌根治術的應用.臨床麻醉學雜志,2008,24(8):735-736.

［6］ 徐明清.全麻復合硬膜外麻醉與單純全麻用于乳腺癌手術的比較.實用臨床醫藥雜志,2009,13(4):98-99.

The clinical observation of general intravenous anesthesia combined with epidural anesthesia in laparoscopic cholecystectom

ZHAO Chen,CAI Qin.
Department of Anesthesiology Zhengzhou Hospital of TCM,zhengzhou 450007.China

Objective To observe the intravenous anesthesia combined with epidural anesthesia in laparoscopic cholecystectomy(LC) in patients with hypertension. Methods 80 cases of high blood pressure 1～2 patients under LC were divided into the control group(simple intravenous anesthesia) and the observation group(general intravenous anesthesia combined with epidural anesthesia),40cases in each group.The systolic blood pressure(SBP),the diastolic blood pressure(DBP),and the heart rate(HR) in the immediate time of preanesthesia and pro-intubation, the tenth minute in aeroperitoneum after drawing tube, the maintained dosage of anesthetics, extubation time and fidgety cases in awakening period were recorded.Result Compared with the control group, SBP, DBP,HR of the observation group at T1,T2,T3 decreased significantly(P＜0.05). Conclusions The intravenous anesthesia combined with epidural anesthesia in LC can maintain the hemodynamics stability of hypertension patients, shorten patients revived time and reduce the agitation after operations, deserved further promotion in clinical application.

Intravenous anesthesia combined with epidural anesthesia; Hypertension；Laparoscopic cholecystectomy

450007 鄭州市中醫院麻醉科

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