電話回訪對下肢深靜脈血栓形成患者服用華法林抗凝療效的影響

林韋

下肢深靜脈血栓形成是指血液在下肢深靜脈血管內不正常的凝結, 阻塞管腔, 導致靜脈回流障礙。住院治療后,院外仍需口服華法林抗凝治療。然而華法林如果抗凝強度控制不當, 容易出現出血、復發、栓塞等不良事件；即使沒有出現, 若控制不佳, 隨著服用時間延長, 出現上述情況的概率也大大增加。目前, 患者受自身素質和客觀條件的影響, 依從性和就醫能動性較差, 通過定期電話回訪, 督促就醫, 使患者通過1、2次門診隨訪, 將抗凝強度控制在要求范圍內, 減少或預防不良事件的發生, 保障使用華法林抗凝的療效。

1 資料與方法

1.1 研究方法的類型 本研究為采取類實驗的前瞻性研究。

1.2 一般資料 納入標準：確診下肢深靜脈血栓形成, 于本科住院治療, 出院后需口服法華林維持治療或預防性治療的患者。確診下肢深靜脈血栓形成的標準均參照2007年中國版的《深靜脈血栓形成的診斷與治療指南》, 診斷明確。

1.3 樣本數及抽樣方法 將一段時間內所有符合納入標準的患者, 根據其出院日期的單、雙號不同, 隨機分為電話回訪組和非回訪組。單號出院的納入回訪組, 雙號出院的納入非回訪組。

1.4 干預方法 由本科護士定期對回訪組對象進行電話回訪, 囑其于本科門診隨訪。

1.5 評價指標 納入對象的觀察期限為3個月。觀察期間,對象若出現病情進展或血栓復發, 或因服用華法林出現出血,經各項檢查確診, 需再次住院治療的, 定義為發生不良事件,即終止觀察, 并記錄。觀察期間, 對象未出現不良事件的,則在觀察結束時, 指導其復查INR, 并記錄結果。INR未控制在2007年中國版《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》要求范圍(INR在2.0～3.0)內的, 定義為抗凝控制不佳。觀察期間, 將對象出現不良事件的和抗凝控制不佳的, 均定義為抗凝治療療效不達標。

1.6 數據收集方法 通過電話回訪結果以及醫院的病歷、檢驗系統對資料進行收集, 并整理制表

1.7 數據收集時間 本研究自2011年7月起, 收集半年內符合納入標準的患者資料及觀察結果, 于2012年1月完成收集。

1.8 統計學方法 統計方法采用χ2檢驗等, 利用SPSS 20.0進行統計學計算, P＜0.05表示差異有統計學意義。

1.9 倫理注意事項 本研究未涉及倫理問題, 未違反有關倫理原則。

2 研究結果

本研究共納入對象95例, 其中電話回訪組48名, 非回訪組47名。納入對象中男39名, 女56名。年齡在17～85歲間,平均年齡為（53.8±15.4）歲。中位住院天數為9d。出現不良事件的為16例。觀察結束時復查INR的為79例, INR平均值為（2.05±0.45）, INRmin為1.1, INRmax為3.12, 抗凝控制不佳的共37例。

回訪組與非回訪組之間年齡、性別組成、住院天數、INR方面未見明顯差異。見表1。

回訪組抗凝療效達標的有26例；不達標的有22例, 其中6例發生不良事件, 16例抗凝控制不佳。非回訪組抗凝療效達標的有16例；不達標的31例, 其中10例發生不良事件,21例抗凝控制不佳。兩組間抗凝療效達標率的比較見表2,結果回訪組抗凝療效達標率高于非回訪組, 其差異有統計學意義。

表1 回訪組、非回訪組間年齡, 性別、住院天數、INR間的差異

表2 回訪組與非回訪組抗凝治療不達標的發生率的比較［n(%)］

3 討論

深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis, DVT)是血液在深靜脈內不正常凝結引起的病癥, 多發生于下肢, 血栓脫落可引起肺栓塞(pulmonary embolism, PE), 合稱為靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism, VTE)。DVT是常見的一種病癥,后果主要是肺栓塞和DVT后綜合征(PTS), 嚴重者可導致死亡和顯著影響生活質量［1］。發生在下肢就叫下肢深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis of the lower extremity), 以左下肢最為多見, 男性略多于女性。

下肢深靜脈血栓形成的病因可歸于以下3個因素, 靜脈內膜損傷, 血液淤滯和血液高凝狀態, 常見癥狀是下肢腫脹,疼痛和淺靜脈怒張。通過彩超、螺旋CT靜脈造影、靜脈造影等檢查可確診。DVT的治療通常包括抗凝、溶栓和手術治療［1］, 目的是去除血栓, 阻止血栓蔓延, 減少PE的發生率和死亡率［3］。同時DVT患者還需長期抗凝治療以防止出現有癥狀的血栓發展和/或復發性靜脈血栓事件［1］。維生素K拮抗劑對防止復發性的VTE非常有效, 可以長期口服的維生素K(vitamin K, VitK)拮抗劑, 華法林(warfarin)作為首選。

華法林是一種雙香豆素衍生物, 通過干擾維生素K與2、3環氧化維生素K之間的轉化循環而產生抗凝效應［4］。維生素K是凝血因子II、VII、IX及X的輔因子, 華法林正是與維生素K競爭羧化酶, 使上述維生素K依賴性凝血因子合成過程中的谷氨酸羧基化受抑制, 這些凝血因子無法活化, 僅停留在無活性階段, 從而實現抗凝作用, 所以華法林對已合成的或已活化的凝血因子并不能抑制, 需待已合成已活化的凝血因子耗盡才能起效［5］。

使用華法林進行抗凝治療時, 需達到一定的抗凝強度才能有效, 常用的監測抗凝強度指標是PT和INR。國外對于維生素K拮抗劑的抗凝治療強度已由隨機試驗得到證實。低標準強度(INR 1.5～1.9)治療效果差, 而且并未減少并發出血的發生率。高強度的華法林治療(INR 3.1～4.0)并不能提供更好的抗血栓治療效果。目前推薦華法林在整個治療過程中應使INR維持在2.0～3.0, 需要定期監測。從現有的隨機試驗和前瞻性隊列研究顯示繼發于一過性危險因素的首次發作的DVT患者進行三個月的治療已足以減少VTE的復發。在原發性DVT患者中進行的延長抗凝治療療程的隨機試驗將療程延至1～2年與傳統進行3～6個月治療的對照組患者作對比, 發現延長療程能非常有效地降低復發性VTE的發生率, 但治療期間出血的危險增加［1］。本文選取觀察期限為3個月, 就是因為抗凝治療3個月后, 可以作為醫師進行進一步醫療決策的時間點。抗凝療效好的, 可停用華法林, 或改用抗血小板聚集甚至中藥祛聚治療。抗凝療效不佳的, 可繼續使用華法林。

出血是服用華法林進行抗凝治療中最主要的并發癥。出血的危險性與抗凝強度密切相關。其他促進出血［4］發生的因素包括潛在的臨床疾病、同時服用阿司匹林、非甾體抗炎藥以及影響血小板的其它藥物, 這些藥物造成胃黏膜損害并且大劑量使用時會減少維生素K依賴凝血因子的合成。大出血的危險與年齡(＞65歲), 有卒中或者胃出血的病史密切相關, 還與合并腎功能不全或貧血相關。有2個或3個危險因素的患者比沒有或者有1個危險因素的患者華法林相關性出血的發生率更高, 這些危險因素具有相加效應。老年人嚴格控制抗凝強度仍易發生出血［4］。

華法林的治療要求和藥理學特性, 決定了臨床上監測INR, 及時調整藥物用量, 是非常重要的。在INR達到治療范圍2d內, 應該每天監測INR, 然后每周監測2～3次持續1～2周。如果結果穩定可再減少監測次數。INR值持續穩定, 監測次數可減少到4周1次。如果需要調節劑量時, 仍需重新密切監測INR［4］。對于住院患者, 做到這些不難, 其出院時也多已經將INR調整在指南要求的范圍內。然而出院后, 患者由于飲食變化, 合并用藥, 治療依從性差或酗酒, 華法林劑量效應會出現意外波動, 影響抗凝治療的效果。

對于下肢深靜脈血栓形成患者, 除了住院治療, 院外服用華法林抗凝也是治療疾病的一部分。抗凝期間, 通過定期監測INR, 就能讓醫師了解其抗凝強度, 及時對藥物用量做出調整, 避免或減少出現治療不達標的情況, 保證療效。院內治療時, 由于住院的強制性, 醫療活動得以順利執行, 使得治療有保障；而在院外, 治療主要是靠患者的依從性、就醫能動性和周圍人的督促作為保障的。

患者的依從性和就醫能動性常常與其本身素質和客觀條件相關。在中國, 文化層次高, 經濟狀況好, 住地離醫院近的病患群體, 往往依從性好, 就醫能動性高, 能很好的執行醫囑和健康教育的要求, 反之則不然。因此周圍人的監督就顯得很重要。病患家屬一般都不具備專業的醫學知識, 同樣也存在自身素質和客觀條件的差異, 很難對保障督促效果。國內的醫師也很難勝任, 盡管患者都十分信任, 可是由于其需要處理的事情太多, 且經治過的患者也多, 抽出時間給每個出院患者進行督促, 不切實際。而對于護士來說, 最熟悉病人情況的就是她們, 和病患的關系相對和諧, 所以由護士進行回訪督促是最合適的人選。

過去, 由于沒有電話, 很難有一種方式能進行及時、有效、準確的回訪。現在, 隨著電話的普及, 電話回訪, 由于能不受醫患之間時間、空間距離的約束, 自然成了進行回訪的最佳選擇。本文所進行的電話回訪, 不同于以往的以調查患者滿意度、征求意見為主, 也不同于回訪中心以提供各項咨詢服務為主［6］,而是作為整個治療過程中的一個環節, 一種保證治療效果的手段。通過電話交談督促患者門診隨訪, 不僅能增強患者就醫的主觀能動性, 而且能客觀督促其就醫, 從而保障治療的效果。

本文并不強調通過電話回訪能使患者能完全參照指南進行INR的監測, 因為要實現指南的要求, 對患者的依從性和經濟能力都提出了較高要求, 對現在很多的中國人來說, 還是難以達到的。因此本文強調的是通過電話回訪, 在患者未出現不良事件前, 通過1、2次的門診隨訪, 即可使INR調整在要求范圍, 盡量保證在3個月的治療結束時治療達標或是安全的通過治療決策點, 進入下一個周期的治療決策。這樣通過較小的投入, 來保證治療的最終勝利。

4 小結

電話回訪能夠保障下肢深靜脈血栓形成患者的抗凝療效, 提高抗凝治療的達標率。但是本文的電話回訪, 雖有效,但卻略顯簡陋, 并且沒有形成信息化的管理和統計。希望在以后的護理工作中能逐步完善, 使得電話回訪真正成為保障治療效果的強有力的手段。

［1］中華醫學會外科學分會血管外科學組.深靜脈血栓形成的診斷和治療指南.中華普通外科雜志, 2008, 23(3): 235-238.

［2］汪忠鎬.實用血管外科與血管介入治療學.北京; 人民軍醫出版社, 2004.

［3］董國祥.下肢深靜脈血栓形成的治療.中華醫學雜志, 2004,84(20): 1759-1760.

［4］AHA/ACC, AmericanHeart Association/American College of Cardiology Foundation Guide to Warfarin Therapy.2003.

［5］項海燕,唐燕華.華法林抗凝治療的臨床應用概述.重慶醫學,2012, 41(16): 1652-1654.

［6］李宏.改進電話回訪方式深化優質護理服務.護理實踐與研究,2012, 9(4):90-92.