膝關節鏡下前交叉韌帶損傷的解剖特點與臨床效果分析

任振峰 劉後賓

膝關節鏡下前交叉韌帶損傷的解剖特點與臨床效果分析

任振峰 劉後賓

目的 總結前交叉韌帶損傷的解剖特點診斷方法, 探討膝關節鏡下治療的臨床效果, 比較兩種不同移植材料的臨床療效。方法 選取2009年01月至2013年04月單純前交叉韌帶損傷患者62例,患者均行關節鏡下重建手術, 按不同移植材料分為兩組：自體骨-髕韌帶-骨組(A組)32例；自體半腱肌腱股薄肌腱組(B組)30例。術后定期隨訪2年, 對Wemer髕股痛評分、肌力恢復程度、膝關節活動度、國際膝關節文獻委員會評分、 Lysholm 評分等進行觀察對比。結果 62例患者均未發生嚴重并發癥。術后2年兩組比較膝關節活動度、肌力恢復情況、Lysholm 膝關節評分、髕股痛評分、國際膝關節文獻委員會評分差異無統計學意義(P＞0.O5)。 結論 前交叉韌帶解剖結構復雜, 膝關節鏡下前交叉韌帶重建術后的療效與移植材料的種類之間無明顯關系。

膝關節；關節鏡；前交叉韌帶損傷；移植重建

前交叉韌帶(ACL)是重要的維持膝關節正常功能和穩定性的結構, 在韌帶中最易受到損傷, 對膝關節穩定性產生著一定影響［1］。膝關節前交叉韌帶損傷在膝關節的韌帶損傷中占有重要的地位, 其傷后不能自愈, 若不及時進行修復, 將會產生明顯的關節不穩, 繼發半月板和關節軟骨的損傷退變,導致膝關節骨關節炎, 從而嚴重影響膝關節功能［2］。以往開放手術重建前交叉韌帶已經基本被關節鏡手術取代, 膝關節鏡行下重建前交叉韌帶可完全恢復關節的運動功能, 療效滿意［3］。目前采用自體重建材料主要有中1/3髕韌帶、雙股半腱肌腱半膜肌腱兩種, 對兩者的療效說法不一。本文分別采用兩種移植材料重建前交叉韌帶, 比較分析兩者的療效。現將研究報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究選擇的對象共62例, 患者均有程度不等的膝關節外傷史, 平均病程(17±13)d, 均經MRI診斷,并行關節鏡手術治療, 按不同移植材料分為兩組：自體骨-髕韌帶-骨組(A組)32例；自體雙股半腱肌腱股薄肌腱組(B組)30例。一般資料：① A組:男20例, 女12例, 年齡17～43歲, 平均27歲。左膝20例, 右膝12例。損傷原因：運動損傷20例, 交通損傷12例。治療時間：傷后1-27個月, 平均6.5個月。② B組:男17例, 女13例, 年齡16-45歲, 平均25歲。左膝19例, 右膝11例。損傷原因：運動損傷18例, 交通傷12例。治療時間：傷后1～26個月, 平均6.2個月。兩組資料的一般情況對比無顯著性差異, (P＞0.05), 具有可比性。

1.2 手術方法 所有手術均采用德國ARTHREX公司生產的導向設備, 采用美國Unvatec公司的Kurosaka和Paramax界面螺釘固定脛骨和股骨骨道。術中常規行關節鏡檢查, 進一步明確病情, 切取移植材料, 髁間窩成形, 定位后建立股骨隧道和脛骨隧道。植入移植物并固定。固定在脛骨隧道中時, 將膝關節放置在屈曲20°～30°位置, 手術時間50～110 min,平均 85 min。

術后處理：術后彈力繃帶包扎, 可調節支具固定在伸膝位, 2天后開始在床上行下肢肌肉等長收縮練習。術后6 d帶支具下地活動。膝關節活動范圍：前兩周為0°-30°, 3～8周為0°-90°,12周屈伸范圍應達到正常活動范圍。3個月后開始慢跑訓練, 休息時支具固定在伸膝位。6個月后開始變速跑步練習, 禁止劇烈活動。

1.3 主要觀察指標 隨訪2年, 對關節活動度、肌力恢復程度、Lachman試驗(移位大于3cm為陽性)、Pivot Shift試驗(出現錯動感為陽性)、Lysholm 評分(0-1O0分, 分數越高表示膝關節功能恢復越好)［4］、Werner髕股痛評分(0-55分,分數越低表示疼痛越嚴重)［5］、國際膝關節文獻委員會評分(按膝關節病情的嚴重程度分為正常、接近正常、異常、嚴重異常四級)［6］進行觀察對比。

1.4 統計學方法 采用SPSS 16.0軟件進行統計分析, 計數資料以均數±標準差（x-±s）表示, 采用t檢驗, 計量資料的比較采用χ2檢驗, 術前、后自身對照采用方差分析。

2 結果

2.1 隨訪結果 隨訪2年, 62例患者均未發生移植物脫落、感染、髕骨骨折、關節內粘連、血管神經損傷、下肢深靜脈血栓等并發癥。

2.2 隨訪結束時各組患者的觀察指標比較 ①關節活動度：兩組患者患側與健側比較伸膝受限<3度的患者比例以及與健側比較屈曲受限<5°的患者比例對比無顯著性差異無統計學意義 (P＞0.05) , 這說明兩組關節屈伸活動度無差別；②肌力恢復：全部患者股四頭肌肌力恢復正常。兩組術側與健側大腿周徑差距比較差異無統計學意義(P＞0.05)；③Povit Shift試驗與Lachman試驗陰性兩組間組比較無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。④髕股痛評分、⑤Lysholm膝關節評分、⑥國際膝關節文獻委員會評分(關節活動水平正常或者接近正常)：兩組間比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表 2。

表1 關節活動度、肌力恢復、關節試驗對比［x-±s, n(%)］

表2 組間三種評分方法的對比［x-±s, n(%)］

3 討論

ACL正常時以股骨外側髁后側面為起始部位, 向內、下、前走行, 并于脛骨髁間隆起前外側面止。平均韌帶長39 mm,寬11 mm, 厚3.8 mm, 包括前內側束和后外側束, 前者較細長,后者較短、粗, 膝關節任何部位, 前交叉韌帶部分纖維均呈緊張狀態保持, 以保障關節穩定。MRI檢查正常ACL顯示,各纖維束走向分明, 表現為斜行向后上的筆直連續的細帶狀影［7］。膝關節前交叉韌帶是關節內的重要解剖結構, 在控制旋轉、穩定關節、防止脛骨在股骨上前后過度滑動、制止膝關節過伸過屈等方面發揮著重要的功能。

ACL損傷患者采用MRI影像診斷, 其直接征象發揮著重要作用, 具體包括ACL走行表現異常、連續性喪失、韌帶增粗、信號增高、缺失等。間接征象內容主要包括后交叉韌帶指數、后交叉韌帶角、半月板后移征、脛骨前移、對吻性骨挫傷等。詳細分析如下, 直接征象：患者ACL損傷后, 以韌帶形態異常為最直觀的臨床表現, 且信號也呈異常狀, 可達95%以上的準確性。韌帶走行異常、信號增高、韌帶連續性喪失具有較高敏感性, 提示ACL損傷中有較高的發生幾率, 而韌帶缺失及韌帶增粗敏感性較高, 表明有較低的出現幾率。但各項均具有較高特異性。間接征象：為有效輔助診斷的手段, 脛骨前移、后交叉韌帶角、后交叉韌帶指數、Blumensaat角具有高度敏感性, 提示在ACL損傷中有較高的發生幾率, 而對吻性骨挫傷、半月板后移征敏感性相對較,表明ACL損傷中有較低的損傷幾率［8］。

由于前交叉韌帶斷裂不能自行修復, 臨床上需要進行前叉韌帶重建。目前臨床上應用的自體前交叉韌帶的重建材料有中1/3髕韌帶和半腱肌和股薄肌肌腱, 各有優缺點。自體中1/3髕韌帶移植是當前前叉韌帶重建的金標準［9］, 它的優點是初張力大, 固定牢固, 可早期進行康復訓練,恢復快；但供區并發癥較多, 如髕股關節疼痛、股四頭肌肌力減弱、髕骨骨折、髕腱炎等。自體半腱肌和股薄肌肌腱移植具有切口小、創傷小、供區的并發癥少等優點；其缺點是初張力不夠、愈合時間長、術后的穩定性差, 常需要長時間外固定, 容易導致關節粘連, 對術后康復不利［10］。

本文研究的結果與目前大多數文獻的報道類同。本文結果表明, 臨床療效與自體移植材料的種類無明顯相關性。作者認為前交叉韌帶重建的臨床療效主要與術前準備、術中定位、固定界面、移植材料的力學特性、術后康復和韌帶的本體感覺相關［11］。

在韌帶重建后關節功能的評價中, 膝關節活動度是最基本的要求, 臨床常見膝關節術后伸直遲滯, 可引起臏股關節疼痛、伸膝無力等癥狀, 對關節功能影響較大。作者的體會：膝關節術前必須完全伸直；術中注意髁間窩適當成形；脛骨骨道緊鄰后叉韌帶的止點；移植物與髁間窩無碰撞并預張力要適中；術后膝關節完全伸直, 立即負重, 支具固定完全伸直位10～12周。

膝關節的穩定性是前叉韌帶重建是否成功的標志。本文研究結果顯示兩種移植材料在膝關節穩定性方面無明顯差異。作者認為膝關節松弛的主要原因可能是骨隧道位置不正確, 重建的韌帶不是解剖位置, 股骨側鉆孔位置過于靠前；其次過度的康復鍛煉和再損傷導致移植材料本身未能韌帶樣變從而導致重建失敗。

本研究采用膝關節功能評分系統進行評價對比, 結果顯示兩組之間無明顯差異。現代研究表明, 前交叉韌帶斷裂重建術后, 患者的滿意度和膝關節功能評分與韌帶的本體感覺關系密切［12］。甚至有學者認為, 運動恢復的程度主要影響因素為韌帶本體感覺的恢復而不是韌帶本身張力。在重建時,我們必須意識到前交叉韌帶是一種有活性的組織。雖然韌帶重建可以恢復機械完整性, 但如果本體感覺不能恢復, 就會出現術后功能不佳的問題。本研究所有患者均進行了本體感覺康復鍛煉, 患者的關節功能評分和滿意度都有明顯提高。

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Anatomical Characteristics and Clinical Effects of Arthroscopic Anterior Cruciate Ligament Injury

Ren Zhenfeng1, Liu Houbin2
1.Jining Medical University Foundation Institute Laboratory of anatomy.2.Department of Framma surgery.Jining First People's Hospital.Jining 272000, China

Objective To summarize the anatomical characteristics and diagnostic Methods of anterior cruciate ligament injury, and to explore the clinical effects of arthroscopic treatment, and compare clinical efficacy of the two different graft material.Methods From January 2009 to April 2013, 62 cases with the simple anterior cruciate ligament injury all underwent arthroscopic reconstructive surgery, who were divided into two groups according to graft material: Autologous bone - patellar tendon - bone group (A) 32 cases ; Semitendinosus tendon gracilis tendon group (B) 30 cases.Regular follow-up after 2 years, the Wemer patellofemoral pain rating,degree of muscle recovery, knee activity, International Knee Documentation Committee score, Lysholm score were observed and compared.Results 62 patients had no serious complications.2 years later, the knee activity,muscle strength recovery, Lysholm knee score, patellofemoral pain score, International Knee Documentation Committee score of the two groups had no significant difference (P＞ 0.05).Conclusion Anterior cruciate has ligament complex anatomical structure, there is no obvious relationship between the types of anterior cruciate ligament reconstruction with grafting material effect of postoperative knee under arthroscopy.

Knee; Arthroscopy; Anterior cruciate ligament; Reconstruction

272000 濟寧醫學院基礎學院解剖實驗室(任振峰);濟寧市第一人民醫院創傷外科(劉後賓)