王洪霞，范亞蘭，王 雁，溫燕東

(中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091)

慢性腎臟病(Chronic kidney disease，CKD)是人類面臨的主要公共健康問題之一，伴有CKD的急診留觀病人，往往起病急驟、臨床表現(xiàn)復(fù)雜，是急診留觀病例中的急難重癥，及時正確的處理相關(guān)并發(fā)癥，是減少病死率的關(guān)鍵。如何提高對CKD患者的救治率，特別是危重病的救治已成為腎病科和急診科研究的一個迫切課題。為更好地發(fā)揮中醫(yī)在急診醫(yī)療中的作用，現(xiàn)就2011年來我院急診的CKD留觀病例進(jìn)行分析，為今后處理相關(guān)并發(fā)癥以及中醫(yī)藥參與救治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

調(diào)查2011年1月1日至2011年12月31日西苑醫(yī)院急診的留觀病例，選取符合 CKD診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］的成年患者(年齡≥18 歲)。

1.2 調(diào)查方法

采用回顧分析方法，收集患者的基本信息，包括姓名、性別、年齡;疾病信息，包括留觀天數(shù)、轉(zhuǎn)歸、急診就診疾病、原發(fā)疾病、并發(fā)癥、合并癥;生命體征信息，包括尿量、血壓、心率，呼吸;實(shí)驗(yàn)室信息，包括生化指標(biāo)指標(biāo)、血常規(guī)、尿常規(guī)。

1.3 判定方法

由簡化 MDRD公式［2］估算患者的腎小球?yàn)V過率(Glomerular filtration rate，GFR)，依照慢性腎臟病的分期標(biāo)準(zhǔn)［1］，根據(jù)腎功能的水平對患者的腎臟病進(jìn)行分期。根據(jù)簡化急性生理學(xué)評分(simplified acute physiology score，SAPSⅡ)［3］對患者的病情評分。根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［4］CRF中醫(yī)分型標(biāo)準(zhǔn)、《慢性腎衰竭的診斷、辨證分型及療效評定(試行方案)》［5］以及癥狀分級量化表，將中醫(yī)證候分為濕濁證、濕熱證、水氣證、熱毒證、血瘀證及風(fēng)動證，并將臨床癥狀分為輕、中、重三級，分別給予2、4、6 分。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 17.0進(jìn)行相關(guān)統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

2.1 留觀CKD患者的年齡分布

表1顯示，2011年1月1日至2011年12月31日急診留觀病例共959人，CKD患者96人，其中男66人，女 36人，平均年齡 73.05 ±13.24 歲，其中最小21歲，最大 93歲，平均留觀日為 2.48±1.68d，最短1d，最長10d。

表1 急診留觀患者的年齡分布

1.2 基礎(chǔ)病因

96例CKD患者原發(fā)病中糖尿病腎病最多為37人，其次是慢性腎炎29人，高血壓腎損害14人，缺血性腎臟病6人，腫瘤相關(guān)性4人，植腎3人，梗阻性腎病2人，肝硬化1人。

1.3 留觀CKD患者的分期

表2顯示，根據(jù)MDRD方程［2］計(jì)算腎小球?yàn)V過率(GFR)，并將留觀患者進(jìn)行CKD分期。所有患者均為CKD3～5期，并隨年齡的增長GFR呈下降趨勢。

表2 CKD分期

1.4 急診留觀原因

96例患者中肺部感染19人，急性左心衰17人，腦梗11人，糖尿病高滲性昏迷8人，腦出血7人，惡性高血壓5人，心絞痛5人，急性胃腸炎4人，心梗3人，其他17人。

1.5 留觀CKD患者的轉(zhuǎn)歸情況

表3顯示，留觀的CKD患者中15例死亡，癥狀緩解出院21例，轉(zhuǎn)入住院60例。死亡患者的GFR在下降，年齡和SAPSⅡ評分在升高。

表3 不同轉(zhuǎn)歸的CKD患者血壓、GFR、年齡、SAPSⅡ比較

1.6 死亡原因

96例患者中15例死亡，腦出血死亡率最高，7例合并腦出血的患者6例死亡。其次分別為急性胰腺炎2例，糖尿病高滲性昏迷2例，肺部感染、急性左心衰、腫瘤、足部感染、上消化道出血各1例。

1.7 CKD患者的臨床癥狀分布

表4顯示，將急診留觀的CKD患者急診當(dāng)天出現(xiàn)的癥狀進(jìn)行匯總，其中以“喘憋不能平臥、胸悶疼痛、眩暈、惡心、水腫”等癥狀出現(xiàn)的頻率最高。

表4 急診留觀CKD患者的臨床癥狀分布

1.8 急診留觀 CKD

表5顯示，患者的證型分布以及SAPS評分:根據(jù)患者臨床癥狀以及舌、脈，共分為風(fēng)動、血瘀、熱毒、水氣、濕熱、濕濁6個證型。

表5 急診留觀CKD患者的證型、SAPS評分

4 討論

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，2011年間來醫(yī)院急診的患者中，CKD患者占10%，這與北京市的CKD發(fā)病率相近［6］，說明 CKD發(fā)病率在增加，因并發(fā)癥使病情加重的CKD患者也在增加。

4.1 年齡及 CKD分期

從年齡分析，急診留觀的CKD患者平均年齡(73.05 ±13.24)歲，絕大數(shù)為老年人，70 歲以上的患者占70%。這與人口老齡化、老年群體中 CKD發(fā)病也隨之增多相關(guān);而且這些患者基本上處于CKD的3～5期，說明隨著腎小球率過濾的下降，CKD的并發(fā)癥隨之增加。這與劉文虎等［7］報(bào)道腎病?？崎T診的 CKD 3～5期患者老年人所占比例最高一致?？赡芘c老年人免疫功能下降，各臟器功能減退，常常合并多種基礎(chǔ)疾病相關(guān)。在慢性腎功能衰竭急性加重的危險因素中，老年人與青壯年有著明顯的不同，老年人的發(fā)生率和死亡率大大高于年輕人［8～9］。因此要重視急診留觀患者中的老年CKD患者，以減少住院率和死亡率。

4.2 原發(fā)病因

急診留觀的96例患者中，糖尿病腎病37例，為原發(fā)病因之首占38.54%。同時糖尿病和慢性腎臟病均是心腦血管疾病的高危因素，因此伴有腎功能下降的糖尿病腎病患者的急重癥發(fā)生率高于非糖尿病患者。

4.3 急診留觀原因

本次調(diào)查中，急診留觀的病因中占第一位的是肺部感染，并且19例肺部感染患者中有16人并發(fā)了急性左心衰。說明感染合并其他病因是CKD患者病情加重的主要因素。隨著年齡增大，老年人各個器官儲備功能及代償能力下降，肺部感染后，如不能及時控制，會使感染蔓延，加速多器官功能衰竭，進(jìn)而引起腎功能衰竭，推測肺臟是多器官功能衰竭的始動器官［10］。在原有腎臟病的基礎(chǔ)上，肺部感染加速了腎功能的進(jìn)一步下降。研究表明在慢性腎功能衰竭急性加重的危險因素中，感染居首位，其次是心功能不全［9］。同時肺部感染也是急性腎功能衰竭的最常見的誘因，且往往合并其他誘因如心力衰竭或脫水。因此在急診留觀的CKD患者要及時診斷和治療肺部感染。

4.4 轉(zhuǎn)歸分析

從患者的轉(zhuǎn)歸分析，只有21.87%的患者病情穩(wěn)定出院，大部分患者轉(zhuǎn)入病房接受進(jìn)一步治療。出院的患者的GFR高于住院和死亡患者，且年齡相對年輕，說明年齡和GFR是影響患者轉(zhuǎn)歸的重要因素。有大樣本的臨床研究結(jié)果顯示，SAPSⅡ能提供無需指定主要疾病診斷的死亡風(fēng)險評估，是對ICU效率評價手段之一［11］。通過不同轉(zhuǎn)歸病人 SAPSⅡ的比較，病情穩(wěn)定出院的病人評分最低，而死亡患者的評分最高，兩者之間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

4.5 死亡原因分析

本次調(diào)查中，還發(fā)現(xiàn)一個不容忽視的問題，即腦出血對CKD患者的影響。腦出血的發(fā)生率在本次調(diào)查中僅有7例，但6例死亡，死亡率為85.71%，是死亡原因之首，占40%。在CKD患者與腦卒中的關(guān)系中，一方面由于CKD患者因自身疾病的特點(diǎn)，存在著營養(yǎng)不良、貧血和、高血壓，使得CKD患者卒中的發(fā)生率是普通人群的5～10倍［12］。同時，由于腦卒中的發(fā)生又進(jìn)一步加重了原有的腎臟病。有報(bào)道腦卒中死亡占CKD住院患者死亡的第二［13］，因此重視和預(yù)防腦血管病的發(fā)生是減少CKD患者死亡的關(guān)鍵。

4.6 臨床癥狀分析

96例患者的臨床癥狀中以“喘憋不能平臥、胸悶疼痛”邪實(shí)癥狀為主，這與患者急診就診原因中以肺部感染、急性左心衰為最常見相一致。而“氣短懶言、疲乏無力”的正虛癥狀出現(xiàn)較少，體現(xiàn)了CKD患者在病情發(fā)生變化時，邪實(shí)突出。中醫(yī)參與治療時應(yīng)以祛邪為重點(diǎn)，達(dá)到邪去正安的目的。

4.7 中醫(yī)證候分型與SAPS評分

慢性腎臟病屬中醫(yī)學(xué)“腰痛”、“水腫”、“虛勞”、“溺毒”、“關(guān)格”等范疇，臨床多表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜的復(fù)雜證候。目前的證候分型都傾向于將其分為虛證和實(shí)證。但通過我們的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)在急診留觀的CKD患者中，邪實(shí)的癥狀突出，以實(shí)證劃分中醫(yī)證候更能凸顯中醫(yī)的“急則治標(biāo)，緩則治本”的特色。在《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中沒有“熱毒”一證，而在我們的調(diào)查中以“發(fā)熱、咳嗽、咽干”為臨床表現(xiàn)的病人往往以“肺部感染”來急診留觀，因此參照2006年的《慢性腎衰竭的診斷、辨證分型及療效評定(試行方案)》，加入“熱毒”一證，共將急診留觀的 CKD患者分為風(fēng)動、血瘀、熱毒、水氣、濕熱、濕濁六證。其中以風(fēng)動、血瘀、熱毒、水氣4型患者最多。這可能是CKD患者腎氣衰敗、濁毒內(nèi)阻以致血瘀水停，易致外邪，而造成熱毒內(nèi)陷，變證叢生，而出現(xiàn)“手足搐搦，抽搐痙厥”的“風(fēng)動”證。在我們的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，急診留觀的CKD患者中醫(yī)證候?yàn)椤帮L(fēng)動”者，SAPSⅡ評分最高。SAPSⅡ是第三代危重病病情評價系統(tǒng)之一，用于判斷內(nèi)科急危重癥患者病情并能預(yù)測死亡預(yù)后。CKD患者如出現(xiàn)“風(fēng)動證”，說明病情變化迅速、危重，應(yīng)引起我們的高度重視。

總之，通過本次調(diào)查，糖尿病、高血壓、高齡以及肺部感染是CKD患者急診留觀的重要因素，在中醫(yī)證候中以風(fēng)動證最為危重，病情發(fā)展變化迅速，應(yīng)予以關(guān)注。

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