溫陽化濕利水法治療結核性滲出性胸膜炎研究

閆寶環，董玉霞，趙蓮萍，田軍彪

(河北省胸科醫院，石家莊 050041)

結核性滲出性胸膜炎是呼吸科常見的一種疾病［1］，常因胸水長時間不吸收形成胸膜的增厚和黏連，導致胸痛、胸悶、呼吸困難，嚴重者甚至需行胸膜剝脫手術來改善，對患者的生活質量和勞動能力都產生了不利的影響，因此對于結核性滲出性胸膜炎的治療，控制胸水是治療的首要任務。我們將采用溫陽化濕利水法治療結核性滲出性胸膜炎的45例作為治療組，與單純西藥治療的45例作為對照組進行臨床研究，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標準

全部病例符合《現代結核病學》［2］結核性滲出性胸膜炎的診斷標準:①臨床表現為輕中度發熱、乏力、盜汗、咳嗽、胸痛等癥狀;②結核菌素試驗為強陽性;③胸部X線和超聲檢查顯示胸腔積液;④胸水常規檢查為滲出液，胸液呈草黃色，ph＜7.30，比重大于1.018，白細胞增多，以淋巴細胞為主;⑤生化檢查腺苷脫氨酶(ADA)＞45U/L，胸液ADA與血清ADA比值大于1。

1.2 中醫證候診斷標準

治療組除符合以上標準外，還要根據中醫辨證屬懸飲中陰證、寒證者。

1.3 入選標準

(1)符合結核性滲出性胸膜炎的診斷標準(包括實驗室確診病例及臨床診斷病例);(2)年齡在18～70歲;(3)同意并能接受治療、觀察和各項檢查者;(4)住院時間預計在15d以上者。

1.4 排除標準

(1)年齡 ＜18歲或＞70歲;(2)惡性、膿性或其他原因引起的胸腔積液;(3)伴有其他疾病的患者。

1.5 一般資料

2010年5月至2011年5月在我院住院且明確診斷為結核性滲出性胸膜炎的患者90例。隨機分成2組，其中治療組45例，男28例，女17例，年齡18～70歲，平均年齡(34.2±1.9)歲;對照組45例，男25例，女20例，年齡18～70歲，平均年齡(33.8±2.1)歲。病程均在1周至1年之內，在90例結核性滲出性胸膜炎的患者中，中等量以上胸腔積液患者75人，治療組38例，對照組37例;少量胸腔積液患者15例，治療組7例，對照組8例。2組病例在年齡、性別、病情、病程等方面經統計學處理，差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

2 方法

2.1 治療方法及觀察指標

2組均采用正規化療方案［3］，同時根據胸水量的多少抽水及注藥，中毒癥狀較重、胸水增長較快的患者用潑尼松30mg/d，分3次口服，癥狀穩定后遞減至停藥。治療組加用溫陽化濕利水中藥治療:肉桂 10g，麻黃 5g，熟地 20g，白芥子 10g，茯苓 15g，白術15g，薏苡仁 20g，葶藶子 10g，丹參 15g。每日 1劑，水煎取汁400ml，分早晚2次，14d為 1個療程，共治療4個療程。每周查超聲2次，每半個月查胸片1次。觀察2組患者在治療過程中每個療程胸水吸收情況，以及2個月后臨床癥狀改善情況。胸水吸收后停用中藥，隨后繼續完成正規化療至滿療程。2個月后將記錄做統計學處理。

2.2 療效判定標準

參考1987年全國結核病會議擬定的《結核性滲出性胸膜炎療效判定標準》。臨床治愈:胸部 X線和超聲檢查無胸腔積液及發熱、胸痛、咳嗽、乏氣等癥狀消失;顯效:臨床癥狀和體征基本消失，胸部X線和超聲檢查胸腔積液在100ml以下;有效:臨床癥狀和體征減輕，胸部X線和超聲檢查胸腔積液在300ml以下;無效:臨床癥狀和體征及胸部 X線、超聲檢查無改變或惡化。

2.3 統計學方法

應用SPSS 1.3版統計軟件處理分析，計數資料采用 χ2檢驗，2組間比較采用χ2檢驗。

3 結果

3.1 治療后2組患者臨床療效比較

表1顯示，第1療程后治療組總有效率82.22%，對照組總有效64.58%;第2療程后治療組91.11%，對照組 73.33%;第 3療程后治療組93.33%，對照組 84.44%;第 4療程后治療組95.56%，對照組86.67%。溫陽化濕利水法治療結核性滲出性胸膜炎總有效率優于常規治療，差異有統計學意義(P＜0.05)。

3.2 治療后臨床癥狀比較

治療后在觀察統計范圍內，治療組患者發熱、乏力、癥狀、咳嗽、胸痛癥狀改善分別為 100%、95.2%、91.7%、90.7%，對照組患者改善分別為87.5%、77.5%、78.9%、81.9%。表2顯示，2組治療前后臨床癥狀、體征改善情況比較差異有統計學意義(P＜0.05)，治療組在改善臨床癥狀、體征方面優于對照組。

表1 2組患者治療后臨床療效比較

表2 2組患者治療后臨床癥狀改善情況比較

4 討論

結核性滲出性胸膜炎是呼吸科常見的一種疾病。現代醫學的治療原則是用抗癆藥物結合胸腔穿刺抽液、糖皮質激素來治療。胸腔穿刺有一定的風險性。而用激素治療中發現［4］，胸膜肥厚、黏連、胸水包裹、新增肺結核者明顯多于對照組，為此治療結核性滲出性胸膜炎的關鍵是快速控制胸水的增長加速胸水吸收，減少抽胸水的次數以及使用激素的時間。近年來藥理研究中發現，很多中藥都具有殺癆蟲、利水濕的作用，因此中西醫結合治療結核性滲出性胸膜炎在臨床上普遍使用并取得了較好的療效。

在臨床上，運用溫陽法可治療多種疾病。如鄧文［5］運用溫陽化濕法治療中老年人胃脘痛，李乘鈞［6］運用溫陽利水湯治療腎病綜合征脾腎陽虛型，也有運用溫陽利水復方治療慢性心力衰竭等，均取得了較好的療效。

本病屬中醫“懸飲”范疇，根據辨證與辨病相合的原理，筆者采用溫陽化濕利水法治之。方中熟地黃具有補血滋陰、益精填髓的功效。現代藥理研究表明，熟地黃水煎劑具有抗炎作用，對腎上腺皮質功能及皮質醇分解代謝有一定的影響，可以升高外周白細胞，增強機體免疫功能;肉桂辛甘溫，具有散寒溫脾、溫煦氣血之功效。現代藥理研究發現，肉桂具有鎮靜、鎮痛、解熱等作用，同時煎劑對真菌有抑制作用并可升高白細胞;麻黃味辛、微苦，溫，具有溫散寒邪、利水消腫之功效。《景岳全書》曰:“麻黃兼溫藥以助陽，可逐陰凝之寒毒。”麻黃雖治太陽，實則治肺”、“乃肺經專藥，故治肺病多用之”。現代藥理研究發現，麻黃能調節平滑肌收縮與舒張的功能，改善氣道的通氣效應，以減輕胸悶;白芥子辛、溫，具有化痰逐飲、散結消腫的功效。《本草經疏》有“白芥子味辛、氣溫，能搜剔內外痰結及胸膈寒痰，冷涎壅塞者殊效。”《本草求真》:“書載能治脅下及皮里膜外之痰，非此不達。”葶藶子具有瀉肺平喘、行水消腫作用，主治痰涎雍肺、喘咳痰多、胸脅脹滿、不得平臥、胸腹水腫等癥。《開寶本草》:“療肺壅上氣咳嗽，定喘促，除胸中痰飲。”茯苓通過健運脾肺而達到利水的功效，現代藥理研究也證實茯苓具有抗菌、抗腫瘤、利尿、增強免疫力及升高白細胞等作用。薏米健脾祛濕利水，現代藥理研究表明薏米具有鎮靜解熱、增強免疫力、抗腫瘤等作用。丹參活血化瘀通絡，現代藥理研究表明丹參［7］具有抗凝血、促進纖溶、抑制組織黏連的作用，并促進瘢痕組織軟化吸收，改善微循環，增強機體免疫功能，同時對結核桿菌等多種細菌有抑制作用。以上諸藥合［8］用，標本兼治可起到溫陽化濕、利水消結的作用，從而使胸水消失，防止胸膜的增厚和黏連。

本治療方法的特點有:一是溫陽化濕利水可控制及消除胸水。溫藥具有振奮陽氣、開發腠理、通行水道的作用，通過溫化水飲，可促進停留于胸脅之水飲消除，二是瀉肺逐飲使水道暢通。“肺主行水”，“肺為水之上源”，這些都充分說明了肺在調節水液代謝中的作用，如果通調水道功能減退，水液停聚則成痰成飲，故用中藥瀉肺氣以祛胸水;三是補脾氣以杜生痰之源。脾之運化功能健旺就能防止水液在體內發生不正常停滯，也就防止了濕、痰、飲等病理產物生之。“諸濕腫滿，皆屬于脾”，所以用補脾健脾之中藥加強脾的運化，防止水液停滯，消除胸水的增長;四是溫腎氣以助水之氣化。《素問·逆調論》曰:“腎為水臟，主津液”，體內津液的代謝是由肺脾等臟器對津液的氣化而實現的，實際上氣化作用是依賴腎中精氣的蒸騰氣化來主宰的，其在維持體內代謝平衡中起關鍵作用，所以溫腎氣助氣化以利胸水，加速胸水的吸收;五是活血化瘀以防黏連。當飲邪停滯胸脅時，阻礙了氣機，胸中絡脈不通，則導致胸痛、胸悶、呼吸困難等癥狀。“血不利則為水”，故加用活血化瘀藥以改善氣血的運行，加速水液的吸收，防止胸膜的黏連增厚，改善患者的臨床癥狀。

［1］ 陳文彬.胸腔積液診斷的思維程序與步驟［J］.實用肺科雜志，1996，3(2):5.

［2］ 謝惠安，陽國太，林善榜，等.現代結核病學［M］·北京:人民衛生出版社，2000:318-327.

［3］ 賀鵬縈.結核性滲出型胸膜炎的治療觀察［J］.山西醫藥雜志，2007，12(36)952-953.

［4］ 黃章.激素在結核性滲出性胸膜炎的療效觀察［J］，中國現代醫生，2009，47(8)22:62-63.

［5］ 鄧文.溫陽化濕法治療中老年人胃脘痛66例［J］.實用中醫藥雜志，2007，23(1):26.

［6］ 李乘鈞.溫陽利水湯治療腎病綜合征脾腎陽虛證60例［J］.長春中醫藥大學學報，2007，6，23(3).

［7］ 柴瑞震.丹參藥理研究近況.中國中醫藥科技，2003，10(6):390-391.

［8］ 張清河·中藥學［M］·北京:學苑出版社，2002:6.