胃腸手術后腸外瘺的臨床診治探討

梁寒暉

(廣西合山市人民醫院外科， 廣西 合山 546508)

本研究回顧性分析了我院外科2010年7月至2012年7月收治的80例胃腸手術后腸外瘺的患者的臨床資料，取得了良好的臨床療效，現總結如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料:選取我院外科2010年7月至2012年7月收治的80例胃腸手術后腸外瘺的患者，其中有52例男性患者，28例女性患者，年齡在20－71歲之間，平均年齡為38歲。有8例患者為胃腸吻合口瘺，61例患者為小腸瘺，11例患者為大腸瘺;12例患者在胃大部切除術后，53例患者在腸梗阻術后，12例患者在結腸腫瘤術后，3例患者在外傷術后。所有患者的腸外瘺均在胃腸手術后3－7d發生，主要表現在持續腹痛、腹脹、高熱、有胃液、膽汁等消化液從引流管流出、引流量不均衡、有彌漫性或局限性腹膜炎癥狀、營養障礙、水電解質及酸堿失衡等。

1.2 方 法

1.2.1 診斷方法:確診時嚴格依據患者的臨床表現及腹腔引流的量和性質的改變，同時結合B超、引流管及消化道造影等，將腸外瘺發生的部位及其大小進一步明確下來。還可以讓患者口服優維顯造影、泛影葡胺及美藍等來加以輔助［1］。

1.2.2 治療方法

1.2.2.1 非手術治療:本研究55例患者經非手術治療。讓患者禁食，持續進行2周左右的胃腸減壓;持續進行通常的腹腔引流;加強抗感染治療;對患者頸內靜脈插管行全腸外營養，每天讓患者補充104.67－125.60kj/(kg.d)的非蛋白質熱量和15g/(kg.d)的蛋白質。具體的補液方案是:500mL11.4%的復方氨基酸，500mL10%或250mL20%的脂肪乳，1500－2000mL10%的葡萄糖，100mL的谷氨酰胺，10mL的符合微量元素，467.07mg的水溶性維生素，10mL的脂溶性維生素，20－32u 的胰島素注射液，6012.24－6849.60kj的混合液熱量。保證0.5－1.5個月的支持時間，當引流量減少到＜100mL形成腹壁竇道及腹腔感染局限時，開始對腸內營養進行逐步的運用，起初的濃度為12.5－15.0%，溫度是40℃左右，滴注速度為40－50mL/h，以后逐步增加量和濃度，10467－12560kj是1d的最大供應能量;對患者行生長抑素、生長激素序貫治療。如果患者為高流量瘺，在基本控制了其感染后，給予患者生長抑素14肽思他寧，第一次的劑量為250μg靜推沖擊量，然后將6mg以每小時250μg的速度靜脈泵入，維持24h，療程是7－19d。等到患者的血象和胃腸功能恢復正常之后，減少引流量，保持每天100mL即可，然后再對其每天肌肉注射8－10u/d的生長激素，療程為12－18d［2］。

1.2.2.2 手術治療:如果患者具有嚴重的腹腔污染或瘺口不能自愈，那么就不得不進行再次手術或確定性手術了［3］。本研究25例患者經手術治療。所有這些患者距離第一次腹部手術有10d－12個月的時間，平均為3.5個月。其中性腸切除吻合術的13例，剖腹制造瘺管行腸修補術的6例，關閉十二指腸殘端、行腸造口術、腸短路吻合術的各2例。

2 結果

表1 治療后患者情況對比

55例患者經非手術治療的患者中，所有患者的瘺口均自愈，平均愈合時間為28d;25例患者經手術治療的患者中，24例患者成功，1例患者死亡，達到了96%的手術成功率，1例患者死亡是因為他進行了多次手術，手術之后多器官功能衰竭、霉菌感染等。具體情況見表1。

3 討論

3.1 胃腸手術后腸外瘺形成的原因:形成腸瘺的一個極為重要的原因就是血供不良。十二指腸是邊緣血供，如果具有較大的消化性潰瘍，不健康的組織就不能完全被切除，局部血供又會受到胃大部切除術的進一步影響，造成十二指殘腸端及潰瘍很難愈合。腸系膜在行腸切腸吻合時具有過多的分離，錯誤判斷血供造成吻合口血供不良，最終造成吻合口瘺［4－6］。組織在腹腔感染的情況下水腫，縫合結扎之后極易割裂，或水腫消退之后線結松動甚至脫落。大量消化液在吻合口遠端梗阻的作用下在吻合附近積聚，吻合口的張力得到增加，從而造成吻合口瘺。此外，手術醫師在操作過程中由于缺乏嫻熟的吻合技術，造成吻合口對合不良、縫合過疏或過密等，導致吻合口瘺。

3.2 腸瘺的病理生理改變:腸瘺的病理生理改變主要是感染、營養障礙等，嚴重的情況下會導致器官衰竭。一旦發生腸瘺，消化道內容物向腹腔流入，出現腹膜炎，就極易形成腹腔膿腫，一方面很難控制感染造成患者全身情況惡化，另一方面也會對腸瘺的愈合造成一定的影響。絕大多數腸瘺患者死亡的主要原因就是感染，因此要想最大限度地降低腸瘺病死率，關鍵是要對感染進行有效的預防。腸瘺患者均存在著不同程度的內環境失衡，如果是高流量腸瘺，應該對腸液丟失量進行精確的計算，從而對水和電解質進行有效的補充［7］。待患者的病情穩定之后，開始對其行營養支持治療。治愈腸瘺的關鍵是促進瘺口溢出液的量和消化酶濃度的極大程度減少。有關醫血文獻顯示，腸液分泌量會在生長抑素的作用下下降50－70%，同時24h空腹腸液也會從原來的2000mL減少到200mL。鑒于TPN和生長抑素的應用，保守治療已經成為治療腸瘺的主要策略。手術治療應該依據發生的時間及臨床特點，采取有針對性的手術方式。

3.3 腸外瘺的預防:在對腸外瘺進行預防時，應該針對不同的情況和術式有針對性地處理各環節，避免對胃腸道組織造成誤傷。在進行腸吻合時，應該保證吻合口無張力，具有良好的血供，當不能確定腸系膜血管栓塞及范圍時，為了對由于過多切除造成斷腸綜合征的情況進行有效的預防和避免，可以外置長管吻合口，對血運及愈合情況進行密切的觀察，必要的情況下再將腸管切除或向腹腔納入。如果兩端口徑相差較大，可以行端側吻合，這樣做一方面能夠具有良好的對合，另一方面也能夠對由于腸管直徑相差過大而造成腸套疊的情況進行有效的預防和避免?？p合時應該保證具有合適的疏密和打結松緊，特別是在腹腔感染腸壁水腫的情況下更應該對該情況給予高度的重視。

3.4 腸外瘺的治療:在對腸外瘺患者進行治療時，以保守治療為主，關鍵是應該在兩周之內進行充分的引流及抗感染治療等;10－15d之后，當患者的腹腔炎癥基本局限、提問逐漸恢復正常之后，逐步加強其腸道內營養。保持充分引流，有效沖洗腹腔，早期主要運用快速低壓沖洗的方法，在不會造成炎癥擴散的基礎上，徹底沖出腹腔內的壞死組織和腸內容物，后期主要運用緩慢低壓沖洗的方法，促進腸內容物流出的最大限度減少，從而使組織得到良好的愈合。在此基礎上，積極對患者進行有效的心理治療，讓其樹立起戰勝疾病的信心;對患者的瘺口進行良好的護理，將氧化鋅軟膏涂在瘺口周圍，以對消化液的自體消化進行有效的預防和避免。

綜上所述，在手術后腸外瘺的治療中，大多數患者都可以采用非手術治療痊愈，關鍵是保持引流通暢，使腸內外營養合理均衡，并加強抗感染治療。

［1］伍曉汀，周勇.腹腔引流管的正確選擇和合理應用［J］.中國實用外科雜志，2010，25(1):35.

［2］梁畢科，宋寶驥，黃俊杰，等.膽囊腸道瘺的診治［J］.遼寧醫學雜志，2011，20(1):32－34.

［3］代慶華.膽囊結石并膽囊結腸瘺1例報告［J］.實用放射學雜志，2009，22(1):87.

［4］任建安，黎介壽.重視腸瘺的早期診斷與快速治療［J］.河北醫學，2009，15(9):280.

［5］張超，蔡志明，余佩武.28例小腸瘺的腸外營養治療分析［J］.河北醫學，2008，14(1):84－85.

［6］隋芳，彭南海.腸瘺患者腸內營養實施途徑及護理［J］.實用臨床醫藥雜志，2011，9(6):1－2.

［7］張超，蔡志明，余佩武.28例小腸瘺的腸外營養治療分析［J］.重慶醫學，2009，33(1):84－85.