早期胃癌次全切除術中完全與部分網膜切除的療效比較

蘇 江

(江蘇省蘇州市市立醫院東區腫瘤外科， 江蘇 蘇州 215001)

早期胃癌是局限于粘膜及粘膜下層的胃部腫瘤，不論有無淋巴結轉移。通常早期胃癌及時恰當的外科治療可使患者預后較好，5年生存率一般可達到90%以上［1］。一般而言，胃癌根治術中對淋巴結清掃的定義為第一級第二級淋巴結清掃，包括了大網膜的完全切除［2］。由于大網膜是人體最大的腹膜褶皺，內有大量吞噬細胞、免疫細胞等，故是清除外來細菌病毒及防止腹膜壞疽穿孔等的重要組織。雖然大網膜也經常參與胃癌的傳播，但是只有10% 的早期胃癌患者發生淋巴結轉移，且大部分位于一級淋巴結［3，4］。因此，目前有少部分研究已不支持早期胃癌網膜完全切除的手術方法，但目前尚無完全定論。本研究將對早期胃癌次全切除術中網膜全部切除與部分切除進行比較，并對兩者近期預后的影響進行分析，以期為臨床早期胃癌網膜切除提供依據。

1 對象和方法

1.1 研究對象:選取2009年8月至2011年8月共52例早期胃癌患者，納入標準:①行開放性遠端胃次全切除術;②術后病理明確為早期胃癌;③病史隨訪資料完整，知情同意。排除標準:①病理證實不符合早期胃癌的診斷標準。②病史隨訪資料不完全，不配合本次調查。52例患者分為網膜部分切除組(n=30)及網膜全切組(n=22)，分別行網膜部分切除及網膜全切除術，收集兩組患者的年齡、性別、腫瘤分期、淋巴結轉移情況、并收集手術時間、術后出血、術前及術后血清白蛋白、術后住院時間等資料。

1.2 手術方法:兩組手術均有主治及以上職稱醫師擔任。兩組除網膜切除有區別外其余手術步驟及術后處理均采用標準化臨床治療進行管理。網膜切除關鍵步驟:胃前壁向近端牽拉向頭位，向遠端胃短血管分離大網膜4－5cm后打開網膜囊。分離1－2條胃短血管及淋巴結。充分暴露胰腺后，分離出胃右側血管后行網膜的全切或部分切除。術后48h開始小量飲水，術后第3天均給予流質飲食。如果術后4d患者可以進食較軟的食物并能耐受疼痛者建議出院。

1.3 統計學方法:采用SPSS13.0進行統計，符合正態分布的資料采用均數±標準差(±s)表示，兩組計量資料的比較采用t檢驗，兩組率的比較采用X2檢驗，以P＜0.05表示有統計學差異。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩組一般資料比較(n)

表1研究顯示，兩組在性別、年齡、腫瘤分期、淋巴結轉移、清掃淋巴結個數比較無統計學差異。

2.2 兩組手術情況比較，見表2。

表2 兩組手術情況比較

表2統計了兩組的術中、術后情況，結果發現兩組術中出血、術前白蛋白無統計學差異。網膜部分切除組手術時間顯著低于網膜全切組，術后血清白蛋白水平顯著高于網膜全切組。網膜部分切除組出現1例肺部感染，網膜全切組出現1例肺不張，均對癥治療后恢復。術后隨訪兩組患者1年，未出現1例患者死亡。

3 討論

腹膜包括大網膜是胃癌復發或原發性種植轉移最常見的部位，主要由于網膜內有血管及淋巴管走行，淋巴沿著網膜囊內血管回流，因此網膜囊內可存在轉移淋巴結及種植癌細胞。以上這些均關系到網膜切除及淋巴結清掃層次及范圍，完整切除網膜囊可以清楚地顯露血管根部，清掃漿膜之間包裹的淋巴結和淋巴管，徹底清除胃癌的微轉移灶及淋巴結，達到根治及復發的目的。但是，大網膜還有其重要的作用，即通過包裹發生炎癥的腸道防止感染的擴散［5］。因此，是否選擇完全切除是一個值得討論的問題，部分研究人員認為對于淋巴結轉移較少的早期胃癌患者可以行網膜部分切除，其原因為:①早期胃癌患者中淋巴結及網膜轉移幾率低，尤其是局限于粘膜層，未出現脈管浸潤的患者。②網膜全切過程可能造成相關手術并發癥，如結腸或結腸系膜損傷。③若為肥胖患者，網膜全切技術相對困難。并且，殘存的網膜從理論上講在術后依然可以增長并填補解剖空隙，殘存網膜中的巨噬細胞在清除感染甚至是微小腫瘤細胞方面仍能發揮一定作用［6］。而如果選擇網膜完全切除術則可造成降低局部機體免疫力，減少機體的部分抗腫瘤免疫反應。因此，在早期胃癌患者中選擇切除部分網膜也是一種較好的治療選擇［7］。由于胃癌細胞的腹膜種植是腹膜轉移極為重要的過程，并且手術中癌細胞脫落或手術區域被切斷的血管、淋巴管內的癌細胞隨血液和淋巴液流入腹腔是導致術后腹腔內復發的因素，并且術前腹腔內存在游離的癌細胞和肉眼看不見的亞臨床轉移灶也是術后腹腔內復發的一個原因，因此網膜是否全切與早期胃癌術后復發是否直接相關尚還有待進一步驗證。

本研究對52例行開放性遠端胃次全切除的早期胃癌患者進行部分網膜切除和網膜全切除的對比研究，結果發現兩組在術中出血方面無統計學差異，網膜部分切除組手術時間短于網膜全切組。由此可見網膜部分切除組手術可行性更好，由于手術時間明顯縮短也能更好改善預后。另外，本研究對術前術后兩組血清白蛋白水平研究發現，兩組術前水平基本一致，但術后網膜部分切除組患者血清白蛋白水平顯著高于網膜全切患者。由于術后血清白蛋白水平受組織清除程度、術中操作等的影響，可反應并預測手術的預后情況。術后出現毛細血管通透性升高是血清白蛋白滲出增加，并導致低白蛋白血癥。而低水平的炎癥狀態是毛細血管通透性升高的重要原因，可能與網膜全切有關，并與術后患者的預后及死亡率密切相關。另外本研究還發現網膜部分切除患者術后住院時間顯著低于網膜全切組患者，這也說明網膜部分切除組的短期預后更好，而兩組并發癥發生并無統計學差異，可見網膜部分切除具有一定可行性。

綜上所述，早期胃癌患者行開放性遠端胃次全切除術中采取網膜部分切除可使手術時間短，住院時間短，術后血清白蛋白水平更接近于術前，臨床效果明顯優于網膜全切術。但是，本實驗的樣本量較小，并且隨訪時間較短，網膜部分切除的早期胃癌患者中遠期復發及預后情況仍需要進一步大樣本隨訪研究驗證。

［1］Lee WJ，Wang W，Chen TC，et al.Totally laparoscopic radical BII gastrectomy for the treatment of gastric cancer:a comparison with open surgery［J］.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2008，18(4):369－374.

［2］Park do J，Han SU，Hyung WJ，et al.Long－term outcomes after laparoscopy－assisted gastrectomy for advanced gastric cancer:a large－scale multicenter retrospective study［J］.Surg Endosc，2012，26(6):1548－1553.

［3］Etoh T，Inomata M，Shiraishi N，et al.Revisional surgery after gastrectomy for gastric cancer:review of the literature［J］.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2010，20(5):332－337.

［4］Ha TK，An JY，Youn HG，Omentum－preserving gastrectomy for early gastric cancer［J］.World Surg，2008，32(8):1703－1708.

［5］Morita S，Katai H，Saka M，et al.Outcome of pylorus－preserving gastrectomy for early gastric cancer［J］.Br Surg，2008，95(9):1131－1135.

［6］Kim MC，Kim KH，Jung GJ，et al.Comparative study of complete and partial omentectomy in radical subtotal gastrectomy for early gastric cancer［J］.Yonsei Med，2011，52(6):961－966.

［7］Zhao Y，Yu P，Hao Y，et al.Comparison of outcomes for laparoscopically assisted and open radical distal gastrectomy with lymphadenectomy for advanced gastric cancer［J］.Surg Endosc，2011，25(9):2960－2966.