循證醫學在神經外科臨床教學中的應用

吳智剛，郭洪彬，朱建軍

(仙居縣人民醫院，浙江 仙居 317300)

現代醫學的迅猛發展，如何從大量的信息提取有用的醫學信息為臨床醫師所用，如何評價醫學證據并應用于臨床實踐，這是眾多神經外科醫師所面臨的主要問題。以往所采用的醫學理論及臨床經驗為主的醫療實踐及青年醫師的培養制度已經不能完全適應醫學的發展。循證醫學(evidence based medicine，EBM)即以證據為基礎的醫學，或稱遵循證據的醫學，是近年來國際上在臨床醫學領域迅速興起的一種新體系［1］。神經外科醫師需通過循證醫學來保持知識的更新以及跟上時代的發展。神經外科學其理論復雜抽象，神經系統結構和功能理解困難，內容廣，名詞術語多，學生記憶困難，臨床病例復雜多變，對于臨床實習醫生來說，一直是臨床實習的重點及難點，如何讓實習生掌握神經外科常見疾病的相關理論及實踐技能一直是臨床教學的難點，我科從2010起對進科的實習生利用循證醫學理念進行臨床教學，旨在讓實習生掌握神經外科常見疾病的相關理論及實踐技能，又培養現代神經外科診療學的新觀念，現報道如下。

一、資料與方法

1.一般資料。

選擇2010年1月-2012年12月來我院神經外科臨床實習的150例實習生為研究對象，依據隨機對照原則將150實習生分為實驗組(75例)與對照組(75例)，實驗組采用循證醫學理念進行臨床教學，對照組采用傳統臨床教學方法。兩組實習生年齡、性別、學歷層次、實習時間等無明顯差別，具有可比性(P ＞0.05)。

2.教學方法。

帶教老師均具有豐富的神經外科臨床診治及教學經驗，帶教時間均為2個月，兩組實習生由同一組帶教老師帶教。研究組實習生進入臨床后應盡快熟悉本專科常見疾病的病因、臨床表現、診治要點和防治措施;另外，教師必須向學生講授循證醫學的基本理論、方法和技巧，如何才能找到最新、最佳的證據，同時教師亦應查閱并提供相關的循證資料，指導學生科學可靠的診治方法。在對實習生的臨床帶教中，我們常常要求他們就很多具體問題進行循證。如重型顱腦損傷如何選用標準大骨瓣減壓術?如何正確應用甘露醇?腦外傷病人預防性應用抗癲癇藥物，聽神經瘤的切除過程中如何才能更好的保護面神經?顱內多發占位的鑒別、診斷與治療等等。在這一過程中，大家逐漸形成了發現問題、探討問題、解決問題的習慣，效果較好。對照組采用傳統教學方法，以教師為中心，教師根據自己所掌握的醫學基礎理論知識和臨床實踐經驗指導學生對患者的診斷和治療，每周集中小講課1次。

3.觀測指標。

實習結束時進行出科考試，分為理論考試和與實踐技能操作，分別獨立判卷，總分各100分。

4.統計學處理。

利用SPSS 11.5進行統計學處理，計量資料采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

二、結 果

所有實習生均順利完成實習，實驗組的理論考試平均成績高于對照組，其差異具有顯著的統計學意義(P＜0.05);實驗組的實踐技能操作平均成績高于對照組，其差異具有顯著的統計學意義(P＜0.05)。

附表 研究組與對照組考核平均成績比較

三、討 論

近年來通過大量的醫學實踐發展起來的一門新興學科，這就是循證醫學，因為被越來越多的臨床醫學所接受并關注，被譽為“21世紀臨床醫學新思維”。最新的關于循證醫學的定義為“慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好的研究依據，同時結合臨床醫生的個人專業技能和臨床經驗，考慮患者的價值和愿望，將三者完美的結合制訂出患者的治療方案”［2］。傳統神經外科教學著眼醫學生的記憶，采用“先基礎、后臨床，再實習”的三部曲方法，而神經外科的新知識、新技術新療法更新較快，，由于教材與教學大綱的編寫和周期較長，教學內容滯后，客觀上形成了理論與實踐的脫節，而且教學方法單一抽象，不注重學生思維培養，長期強調經驗醫學，使得理論有效，而實際無效或有害的治療方案繼續使用，阻礙新療法在臨床應用。現代醫學教育因為循證醫學的出現而出現了一種新的教學模式，循證醫學應用于臨床教育時，會提供一種以問題為基礎的自我教育學習方式，其基本的解決步驟包括:依據臨床病歷資料提出需要解決的問題;依據提出的問題尋找最好的臨床證據;評價證據的真實性、合理性和實用性;結合病人的具體情況和臨床專業知識將現有最好的成果應用于病人的診斷及診療決策中。循證醫學可為多因素疾病的預后及有效治療提供有力的指導，眾多研究者認為循證醫學是臨床醫學教育發展的必然趨勢，它必將逐步取代傳統的經驗醫學［3］。

本組研究數據顯示，采用循證醫學理念的研究組與采用傳統臨床教學方法的觀察組比較，研究組實習后的理論考試成績及實踐技能操作成績均優于對照組，顯示出循證醫學帶教法比傳統帶教法取得更好的教學效果。循證醫學教學在應用于臨床教學后，將讓臨床實習生面臨良好的醫德培養，同時又有利于醫學從生物醫學模式向生物—心理—社會醫學模式轉變，同時醫學實習生對于治療疾病和維護健康的認識發生改變，推動醫學教育的全面改革，為培養開拓性醫藥創新人才提供動力。綜述所述，循證醫學應用于神經外科臨床教學具有良好的教學效果，值得進一步的研究及臨床推廣。

［1］Lyons C，Brown T，Tseng MI-I，et al.Evidence-based practice and research utilisation:Perceived research knowledge，attitudes，practices and barriersamong Australian pediatric occupational therapists［J］.Aust Occup TherJ，2011，58(3):178-86.

［2］Green ML.A train the trainer model for integrating evidence based medicine training into podiatric medical education［J］.J Am Podiatr Med Assoc，2005，95(5):497-504.

［3］Ilie D，Forbes K.Undergraduate medical student perceptions and use of Evidence Based Medicine:a qualitative study［J］.BMC MedEduc，2010，lO:58.