操作技能直接觀察評估考核在住院醫師規范化培訓中的應用

黃 慮，李 劍，方 呂，李益明

(復旦大學附屬華山醫院，上海 200040)

住院醫師規范化培訓是醫學教育的一個特有階段，美國、英國、澳大利亞等發達國家及我國香港、臺灣地區均已建立了較為成熟的住院醫師規范化培訓制度，不少國家和地區將OSCE、mini-CEX及DOPS等臨床技能考核引入住院醫師培訓，對住院醫師進行多元化臨床技能考核，以提高住院醫師的臨床技能水平［1-2］。

華山醫院在住院醫師規范化培訓過程中也推行了mini-CEX/DOPS考核。Mini-CEX(Mini-Clinical Evaluation Exercise迷你臨床演練評估)最早由美國內科醫學會應用于評估醫學生臨床技能［3］，是常用的演練性評估觀察考核工具。華山醫院在2008年引入mini-CEX考核，并通過大量的實踐工作證實此類考核方法在住院醫師培訓中適用性良好，并在內科住院醫師培訓中逐步推廣［4］。為適應外科、麻醉科、口腔科、康復科等更注重技能操作的學科進行臨床技能考核，華山醫院同時引入了DOPS(Directly Observed Procedural Skills操作技能直接觀察評估)評估考核體系，與mini-CEX考核相互配合用于住院醫師規范化培訓學員日常評估考核。

DOPS是臨床教師對學員的臨床操作技術給予評估及回饋，針對每一種臨床操作技術，學員接受不同的臨床教師的評估及回饋，每一份的評估代表一種臨床操作技術接受一次評估及回饋，針對各種臨床操作技術，學員如能接受4-6次的評估及回饋，基本可以確立學員的操作能力。

一、考核實施

(一)考核量表。

結合華山醫院既往mini-CEX考核經驗，制作了華山版DOPS考核量表。與mini-CEX同樣被設計成無碳復寫考核手冊，適用于隨身攜帶，方便學員及考核老師在臨床遇到有適合的考核病例時即時考核。學員填寫的基本信息包括本人處于培訓第幾年、在本科室輪轉第幾月等信息，幫助考核老師選擇適合其培訓階段的案例。

考核具體項目共11項:

(1)適應癥，相應解剖位置，操作技巧;(2)取得患者口頭同意或獲得知情同意書;(3)適當的操作前準備;(4)適當的止痛或鎮靜麻醉;(5)操作的技術能力;(6)無菌操作技術;(7)需要幫助時，能尋求幫助;(8)術后處理;(9)溝通能力;(10)人道專業;(11)操作此項技能的整體能力。

(二)評分標準。

考核老師在一旁觀察學員的整個操作過程，根據學員該考核項實際水平對每個考核項目一一給予評分:未達到預期1－2分;接近預期3－4分;達到預期5－6分;好于預期7-8分。各項成績平均分為單次考核成績。

(三)反饋。

每次操作考核約15－20分鐘，學員操作結束，教師給予5－10分鐘的反饋，指出操作好的方面，并指出不足之處，并在反饋欄中具體填寫好。教師和學員互相就此次考核打出總體滿意度。

(四)考核師資培訓。

相關科室推薦熱心教學、并具一定教學經驗的主治以上帶教老師參加集中培訓。共培訓一百多名考核老師。試行一段時間后，匯總分析原始考核資料后回爐再次培訓，刪除不合格的考核老師后正式推行。

每過半年進行總結再培訓，糾正考核老師間的評分偏差，完善考核方案，保證考核質量。

二、考核內容

考核內容均為《上海市住院醫師規范化培訓細則》要求掌握的臨床技能。根據學員所處的培訓年限、當時病區內實際所有的病例，選擇合適的項目進行考核。如心電圖操作、各類穿刺、插管、傷口換藥、清創縫合、手術消毒鋪巾、開關腹、小型手術及各類專科操作等。

三、考核成績匯總

從2010年11月正式實施開始至2011年10月整一年內，共計完成了565例次完整DOPS考核。

(一)總體情況。

11項考核指標單項評分最低2分(未達到預期)，最高得分為8分(高于預期)，各單項平均分均超過了6分(見表1)，說明各項單項考核指標整體達到預期。

表1 學員DOPS考核單項平均分及總平均分

單次考核成績最低4.36(接近預期)，最高8分(高于預期)。565例次考核總平均分為6.42。其中4－4.9分共14人次，占2.48%;5－5.9 分 131 人次，占23.19%;6 －6.9 分274人次，占48.50%;7－7.9分145人次，占25.66%;8 分2人次，占0.35%。97.52%的考核平均分≥5分，說明大多數考核基本達到了預期(見表2)。

表2 學員DOPS考核單次得分

(二)各基地學員考核情況。

從前文數據可見，學員的操作技能水平總體達到了預期。當然學員個體間存在差異是必然的，華山醫院共有12個專業培訓基地，除病理科基地外，其余11個基地均會在各臨床科室輪轉而接受不同學科的DOPS考核，各基地DOPS考核平均分存在差別:內科6.67分、外科6.32分、急診科6.9分、神經內科6.6 分、皮膚科 6.69 分、康復科 6.78 分、麻醉科5.7分、醫學影像科 5.87分、檢驗科 5.64分、口腔科7.28分、全科6.12分。其中口腔科均次得分最高，均次得分最低的為檢驗科。

為了解不同基地學員臨床技能是否真正存在差異，本研究將11個基地的考核成績分別與總體成績進行比較，采用t檢驗，按α=0.05水平進行單向檢測，P值分別為:內科0.024、外科 0.026、急診科 0.008、神經內科 0.323、皮膚科0.023、康復科0.003、麻醉科1.51 ×10-13、醫學影像科0.013、檢驗科 0.143、口腔科 1.62 ×10-16、全科 0.018 分。結果顯示，內科基地、急診基地、皮膚科基地、康復科基地及口腔科基地學員的DOPS考核成績高于平均水平;外科基地、麻醉科基地、影像基地及全科基地學員的DOPS考核成績低于平均水平;而神經內科基地、檢驗科基地學員的DOPS考核成績與平均水平無明顯差別。

四、討 論

2009年國家出臺的醫改方案提出了建立住院醫師規范化培訓制度的任務，上海把建立住院醫師規范化培訓制度作為醫改的一項重要基礎性工作，醫學院校畢業生須接受以臨床技能訓練為主的規范培訓并經考核合格后，才能在臨床崗位就業。可見住院醫師規范化培訓重點在于培養學員的臨床技能。

這一年的考核數據較全面客觀地體現了華山醫院住院醫師的臨床技能操作水平:整體上達到預期，但各基地學員間的技能水平存在差異。當然各基地考核內容不同、考核老師間難免存在的主觀差異也有可能導致基地間的差異。麻醉科、口腔科基地學員則基本均在本科內輪轉，考核內容與考核老師比較獨立，故尚不能完全說明麻醉科學員的操作技能水平肯定低或口腔科學員操作技能水平肯定高。這還有待于進一步修正基地間評分差異才能更客觀公正地體現出各基地學員的技能水平。這也是本院推行mini-CEX/DOPS考核下一步的重點工作。

此次數據分析發現外科基地學員的技能水平略低引起了管理部門的重視。這可能與學員操作機會比較少有關，尤其是具有一定難度的手術操作。這其中有未取得職業醫師資格而權限受限的原因，也有目前外科教學普遍不受重視等多方原因，要根本解決這些問題，還需要從政策制度著手。當然，從醫院層面，提高整體教學意識也是一件非常重要的工作。讓人欣喜的是，我們也看到華山醫院帶教老師整體熱愛教學，樂于創造機會鍛煉學員，學員獨立進行較高難度操作甚至主刀小型手術的幾率也越來越多了。相信隨著住院醫師規范化培訓的不斷深入推行，各項政策制度不斷改善落實，學員的臨床技能操作水平將得到不斷提高。

［1］曹 偉.Mini-CEX與住院醫師能力評估［J］.中國衛生質量管理，2009，16(3):24-27.

［2］宋 彬，邊 琪，徐曉璐.多元化臨床能力評估在住院醫師規范化培訓中的實踐［J］.中華醫學教育雜志，2011，31(1):140-142.

［3］趙 琛，沈宇弘，劉 雋.基于Mini-CEX評價量表的臨床技能考核結果和分析［J］.中國高等醫學教育，2010(8):92-93.

［4］李 劍，高繼明，呂 玨，等.mini-CEX在內科醫生培養中的使用［J］.中國高等醫學教育，2011(9):71-72.