以綜合能力提升為導向的臨床醫學課程體系的改革與實踐

王庸晉，宋曉亮，魏 武，王金勝，李紅倬，申虎威

(長治醫學院，山西 長治 046000)

在醫學人才的培養過程中，課程體系直接體現教育目的和培養目標，是提高人才培養質量的核心環節。醫學課程的設置、教學內容和方法是否具有先進性和科學性，對于醫學生的知識結構、綜合素質與能力能否適應未來職業生涯的需要具有決定性的作用［1］。臨床醫學是醫學教育的核心部分，其課程體系的改革直接輻射醫學其他專業乃至整個醫學教育教學模式的改革，具有帶動性的影響。2008年，教育部、衛生部頒布了《本科醫學教育標準》，我校結合當前醫療衛生服務的需求和醫學模式的轉變，以提升醫學生的衛生服務能力為導向，創新人才培養模式，深化課程體系改革，積極探索適合地方醫學院校的新模式，取得了較好效果。

一、修訂課程計劃，完善人才培養方案

課程計劃的制訂充分體現以學生為中心的理念，減少課內學時數，壓縮教學總學時數(＜25學時/周)，同時加強課外指導，為學生的自主學習和獨立思考留出足夠的時間與空間，使課內與課外、校內與校外的教育活動形成有機整體。增開全校性選修課程，目前全校選修課程共有47門。強化職業素質教育，創新性地增加“思政課”實踐教學環節;開設人文素質選修課程24門，加強人文素質教育，促進學生個性發展。開設早期接觸臨床課程，提前培養學生的病人意識、社會意識、服務意識，以及認識醫生對病人、社會健康的責任。注重科學方法和公共衛生教育，開設10余門相關課程，并增加社區醫療實踐環節。

二、優化課程結構，促進學生全面發展

(一)優化人文素質教育課程體系。

針對醫科院校專業設置單一的實際，學校整合教學資源、調整師資隊伍結構，近年來增設藥學、生物醫學工程、信息管理與信息系統、運動人體科學、康復治療學、應用心理學、音樂治療學等多個非醫學類專業，形成了以醫學相關專業為本，融醫、理、工、管理、教育、藝術學為一體的多學科相互滲透、協調發展的辦學格局。開設醫學心理學、交流技能學、醫學倫理學、醫學社會學、衛生法學、人際關系心理學等24門人文素質教育課程，加強人文教育，培養醫學生的人文素養和人文關懷精神。

(二)重新構建公共衛生課程體系。

針對當前臨床醫學專業人才培養中普遍存在的預防保健、群體健康知識與技能欠缺的實際，從必修課、選修課層面進行預防醫學課程設置，開設預防醫學、流行病學、社會醫學、健康教育、衛生毒理學、少兒衛生學、衛生經濟學等課程，從課程設置上突出社區衛生服務能力培養的重要性。在重新構建公共衛生課程體系的基礎上，以培養學生的社區衛生服務能力為導向，創建了9個公共衛生實踐教學基地，編寫《社區衛生服務實踐指導》，在第四學年臨床見習教學環節增加2周的社區醫療實踐，著重培養醫學生的預防戰略意識和公共衛生突發事件處理的基本知識和技能。

(三)搭建創新平臺，培養學生創新意識。

開設文獻檢索、循證醫學、醫學統計學多門科研訓練課程，培養醫學生的基本科研素質。積極構建“4個1”大學生科技創新實踐體系，通過鼓勵學生參加一個科技社團，申報一個科技創新項目，投身一次科技服務活動，參與一次科技競賽活動，加強學生科研訓練和科研能力的培養。通過實驗室開放、大學生課外科技文化活動、科技講座、課外興趣小組、大學生創新性實驗計劃等多種形式，增強醫學生的創新意識。2008年以來，我校共獲得國家和山西省大學生創新性課題48項，發表論文60余篇，先后有40余名學生在省級以上科技作品大賽中獲獎。

(四)設置早期接觸臨床課程，開設臨床醫學導論和早期接觸臨床必修實踐教學環節。

從第三學期開始組織學生進入醫院，讓醫學生感知未來工作環境。通過接觸患者、參與病史采集、問卷調查等促進溝通交流，通過參加病區查房、病例討論、手術觀摩等感受醫療診治過程，體驗醫生角色，并了解病區護理工作實踐和相關醫療法規，感受將來成為醫生所必須的職業素養，牢固樹立專業思想，激發學生學習動力。

三、重組教學內容，構建器官系統課程模式

打破原有學科界限，構建以器官系統為中心的課程。將基礎醫學核心課程按器官系統進行整合，將在第五學期開設的病理學和病理生理學課程提前至第一學期，與生理學、人體解剖學及組織胚胎學有機整合，整合后的課程體系包括基礎醫學總論、運動、呼吸、消化、泌尿、生殖、內分泌、循環、神經系統以及內環境、能量代謝與體溫11個模塊和機能學實驗、形態學實驗兩大實驗教學模塊。每個系統章節先講授正常器官的組織結構、生理，然后講授疾病狀況下病理學與病理生理學知識，有助于學生系統掌握正常人體形態結構、機能代謝與病理狀態下的異常形態、代謝和功能。將臨床醫學核心課程內科、外科、婦產科、兒科、精神病學整合為運動、呼吸、消化、泌尿生殖、內分泌、循環、神經、血液系統疾病8門器官系統課程。各模塊負責人按照整合課程的要求，重新組織編寫各模塊課程教學大綱，加強學科間的融會貫通，有效保證了教學內容的有機融合，并組織編寫了器官系統教學教師和學生指導用書。

與學科為中心的課程相比，基礎醫學核心課程經器官系統整合后，減少54學時，其中理論課減少50學時，實驗課在減少驗證性實驗，增加綜合性、設計性實驗的基礎上僅減少4學時;臨床醫學核心課程經器官系統整合后，雖總學時增加12個，但學時結構發生明顯改變，理論課學時減少，實踐課學時增加，且在臨床課間見習環節增加2次PBL教學，共14學時(表1)。從實踐效果來看，器官系統課程加強了教學內容銜接，減少了不同學科間教學內容的重復，給學生提供了更多的自主學習空間，培養了學生的自主學習和終身學習能力。該項教改2010年獲山西省教學成果一等獎。

表1 器官系統課程和以學科為中心的課程學時數比較

四、實施OSCE考核，客觀評價學生臨床能力

為了驗證課程體系改革在提高醫學生臨床能力中的作用［2］，我們選取2010年臨床醫學專業試點班(臨床核心課程采用器官系統課程模式)與普通班的畢業理論綜合考試成績和臨床技能考核成績進行比較。理論綜合考試題目以臨床病例分析題為主，側重于考查學生運用所學知識分析問題、解決問題的能力及臨床思維能力。結果顯示試點班學生的理論綜合考試成績優于普通班學生(P＜0.05見表2)。在臨床技能考核中，我們使用標準化病人(SP)，實施客觀結構化臨床考試(OSCE)，客觀評價學生的溝通技能、人文關懷和臨床技能水平。實踐表明試點班學生臨床技能考核成績均顯著高于普通班(表3)。

表2 試點班與普通班畢業理論綜合考試成績比較

表3 試點班與普通班畢業臨床技能考核成績比較

目前，臨床醫學專業課程體系的改革已經成為國內醫學院校關注的焦點，我校2008年開始進行了課程體系改革的探索，實踐表明新課程體系培養的學生在總體上明顯優于舊體系，主要表現在臨床技能和臨床思維、醫患溝通技巧、團隊協作精神、自學能力和綜合素養等方面。這些經驗和階段性成績的取得，為我校今后的課程體系改革積累了寶貴經驗，同時為正在或將進行課程體系改革的兄弟院校提供了有益參考。

［1］黃 蕾，徐 磊，蔡巧玲.我國醫學院校臨床醫學專業課程體系改革現狀分析［J］.中華醫學教育雜志，2011，31(6):852-855.

［2］楊玉萍，韋 嘉，王曉云，等.客觀結構化考試在醫學生綜合臨床技能考試中的應用［J］.中國高等醫學教育，2008(6):104-105.