循證醫(yī)學(xué)PICOS模式聯(lián)合PBL教學(xué)法在臨床專科教學(xué)改革中的嘗試與探討

李建華，張力燕，何慧琳，孫士波，王 華

(昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，云南 昆明 650032)

一、國內(nèi)外醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域相關(guān)問題研究現(xiàn)狀

循證醫(yī)學(xué)(Evidence-Based Medicine，EBM)是1992年由Sackett[1]課題組正式命名，其核心思想是最佳的證據(jù)、臨床經(jīng)驗(yàn)和患者價(jià)值的有機(jī)結(jié)合，制定當(dāng)前最佳臨床決策。Madsen JS[2]等率先開展了對(duì)實(shí)習(xí)學(xué)生在臨床實(shí)踐中的循證醫(yī)學(xué)教學(xué)研究，并認(rèn)為此方法可以激發(fā)學(xué)生的實(shí)習(xí)興趣，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)動(dòng)力，而且學(xué)生反饋意見良好[3-4]。國內(nèi)循證醫(yī)學(xué)運(yùn)用于臨床教學(xué)的方方面面的報(bào)道很多。王珊[5]等把循證醫(yī)學(xué)引入內(nèi)分泌臨床教學(xué)，不僅能培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)與解決問題的能力，還對(duì)今后臨床實(shí)踐行為的規(guī)范具有重要的意義。張婷[6]將150名本科實(shí)習(xí)生分為傳統(tǒng)教學(xué)組與循證醫(yī)學(xué)模式教學(xué)組，通過臨床技能考試結(jié)果分析對(duì)兩種模式在呼吸內(nèi)科臨床教學(xué)中的效果評(píng)價(jià)，結(jié)果EBM組實(shí)習(xí)生考試分?jǐn)?shù)較傳統(tǒng)教學(xué)組高(P＜0.05)。認(rèn)為循證醫(yī)學(xué)作為一種新型的教育模式在呼吸內(nèi)科的臨床教學(xué)中值得推廣。

PBL教學(xué)法是目前國際醫(yī)學(xué)教育中十分流行的一種教學(xué)模式。由美國神經(jīng)病學(xué)教授Barrows1969年在加拿大麥克馬斯特大學(xué)首創(chuàng)。PBL以實(shí)施學(xué)生自學(xué)與導(dǎo)師指導(dǎo)相結(jié)合的小組教學(xué)法，其目的是培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力、臨床思維能力以及創(chuàng)新能力等[7]。目前，在美國、加拿大、澳大利亞、埃及、荷蘭、印度、中國等40多個(gè)國際的醫(yī)學(xué)院校得到了應(yīng)用和發(fā)展。美國70%的醫(yī)學(xué)院校已經(jīng)不同程度地采用了PBL;而哈弗大學(xué)醫(yī)學(xué)院全部采用PBL教學(xué)法;香港大學(xué)醫(yī)學(xué)院于1997年開始實(shí)施，該教學(xué)法已占該校全部教育的60%。PBL在國外醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域的研究非常成功。而在國內(nèi)的應(yīng)用尚處于嘗試階段。陳利群等[10]在腎內(nèi)科的教學(xué)工作中，以PBL教學(xué)模式和傳統(tǒng)的教學(xué)模式相比較，認(rèn)為學(xué)生能更有效的掌握腎內(nèi)科知識(shí)的同時(shí)也提高了綜合分析能力。國內(nèi)研究在充分肯定PBL的教學(xué)效果之外，也提出了一些不足。崔曉陽等[8]認(rèn)為PBL以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)教學(xué)法在我國現(xiàn)階段的國情下，在應(yīng)用中還存在著種種問題，例如，教師普遍對(duì)臨床問題的設(shè)計(jì)缺乏深度和廣度，不能引發(fā)學(xué)生的興趣;PBL的課程容量小，學(xué)生可能會(huì)將注意力集中在解決問題的過程上面而忽略了學(xué)習(xí)目的本身;傳統(tǒng)授課把很多經(jīng)驗(yàn)性的知識(shí)直接傳授給學(xué)生，而PBL要求學(xué)生自己去摸索，這樣學(xué)生在一個(gè)問題上要花費(fèi)更多的時(shí)間。

二、PICOS模式構(gòu)建臨床問題

循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)將臨床問題結(jié)構(gòu)化為PICOS模式[9-10]。即把提出的臨床問題分解為:患者或疾病類型(patients/problems，P)、干預(yù)(interventions，I)比較(comparisons，C)、感興趣的結(jié)局(outcomes，O)問題和研究類型(study，S)，以幫助構(gòu)建一個(gè)明確的嚴(yán)謹(jǐn)?shù)母哔|(zhì)量的臨床問題(見表1)。

將問題結(jié)構(gòu)化能夠形成靈敏度高及特異度好的文獻(xiàn)檢索策略，幫助學(xué)生盡快查詢到有用的答案。

例如，“藥物治療能預(yù)防支氣管哮喘患者的發(fā)作嗎?”

這樣的問題過于龐大，很難人手，如果按PICOS格式分解其中的內(nèi)容(見表2)，再通過文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，就能盡快發(fā)現(xiàn)既往研究未解決的問題并形成本次研究的假設(shè)。

表2 按PICOS格式分解的臨床問題

三、循證醫(yī)學(xué)PICOS模式結(jié)合PBL教學(xué)法

循證醫(yī)學(xué)PICOS模式與PBL教學(xué)法相結(jié)合的臨床教學(xué)，即循證醫(yī)學(xué)PICOS構(gòu)建靈敏度高、特異性好的臨床問題，PBL教學(xué)法以“問題”為核心，通過查閱資料，收集“臨床證據(jù)”，在教師指導(dǎo)下小組討論，尋求最佳答案，把學(xué)生所學(xué)的基礎(chǔ)學(xué)科和臨床學(xué)科的知識(shí)點(diǎn)貫穿于一個(gè)真實(shí)的呼吸內(nèi)科患者的臨床問題，以培養(yǎng)學(xué)生的發(fā)散思維和橫向思維，使學(xué)生靈活運(yùn)用知識(shí)的能力得到提高。

(一)醫(yī)學(xué)本科生臨床實(shí)習(xí)階段應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)PICOS模式結(jié)合PBL教學(xué)法。

1.醫(yī)學(xué)本科生具備開展循證醫(yī)學(xué)PICOS模式結(jié)合PBL教學(xué)法的基本條件及素質(zhì)。醫(yī)學(xué)本科生已形成較為系統(tǒng)的基礎(chǔ)知識(shí)體系，有利于對(duì)“問題”整體方向的把握，在強(qiáng)化相關(guān)學(xué)科知識(shí)的基礎(chǔ)上發(fā)展橫向思維，更好的實(shí)現(xiàn)學(xué)習(xí)臨床新知識(shí)的意義建構(gòu)和原有醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)的改組和重構(gòu)。循證醫(yī)學(xué)PICOS構(gòu)建高質(zhì)量的臨床問題，PBL教學(xué)法以問題為基礎(chǔ)，學(xué)生在整個(gè)學(xué)習(xí)過程尤其是臨床工作中圍繞患者的臨床問題的解決來展開，使學(xué)生的醫(yī)學(xué)知識(shí)、臨床思維方法和解決問題的能力得到提高。

2.醫(yī)學(xué)本科生實(shí)習(xí)小組符合PBL教學(xué)法的基本特點(diǎn)。通常一個(gè)教師有3-6名學(xué)生，正好構(gòu)成討論小組，并且實(shí)習(xí)生課時(shí)少且有足夠的時(shí)間查閱文獻(xiàn)資料。另外，在臨床實(shí)習(xí)階段通過參與患者診斷治療方案的制定、參加查房、病情觀察等工作，能夠在“問題”與“證據(jù)”之間做出自我判斷，在上級(jí)醫(yī)師及教師的指導(dǎo)下完善臨床思維，達(dá)到“正反饋”的學(xué)習(xí)效果。

(二)PBL教學(xué)法與循證醫(yī)學(xué)PICOS模式的教學(xué)理念具有一致性。

可以說循證醫(yī)學(xué)PICOS模式和PBL教學(xué)法兩者的基礎(chǔ)都是從最初的問題開始進(jìn)行延伸。無論是診斷還是治療，醫(yī)療決策中引發(fā)的問題是兩者解決的根本。PBL教學(xué)法的目標(biāo)重在學(xué)習(xí)者的知識(shí)構(gòu)建、思維能力的發(fā)展和學(xué)習(xí)的有效合作，其核心內(nèi)容是臨床問題的解決。而循證醫(yī)學(xué)PICOS模式以解決臨床問題為出發(fā)點(diǎn)，提出一整套發(fā)現(xiàn)問題、尋找并評(píng)價(jià)證據(jù)、綜合分析并正確應(yīng)用結(jié)果以指導(dǎo)疾病的診斷、治療和預(yù)后的理論和方法。因此循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐最終落腳點(diǎn)也是實(shí)際問題的解決，在此過程中PBL教學(xué)法的優(yōu)勢得到了充分發(fā)揮。

(三)具體措施。

1.創(chuàng)設(shè)開展循證醫(yī)學(xué)PICOS模式+PBL教學(xué)法的條件。實(shí)習(xí)生進(jìn)入呼吸內(nèi)科臨床后，分配到各醫(yī)療小組，由高年資本院醫(yī)師帶教，每個(gè)醫(yī)療組通常成員為3-6名，符合開展PBL教學(xué)法的人員分配。醫(yī)院及科室擁有多媒體學(xué)術(shù)會(huì)議室、資料庫、多媒體設(shè)備，為開展教學(xué)提供了很好的硬件設(shè)施。

2.合理設(shè)計(jì)“問題”充分尋找“證據(jù)”。呼吸內(nèi)科各醫(yī)療小組針對(duì)開展循證醫(yī)學(xué)PICOS模式結(jié)合PBL教學(xué)法的素材經(jīng)過長期的準(zhǔn)備及沉淀，具體細(xì)化為以下4個(gè)方面:(1)選擇典型臨床病例，采集病史資料。提供體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等客觀臨床資料，按照循證醫(yī)學(xué)PICOS模式理念合理設(shè)計(jì)臨床問題;(2)根據(jù)提出的問題，在上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)下通過教材、專業(yè)書籍、雜志、網(wǎng)絡(luò)檢索相關(guān)文獻(xiàn)，充分找出可以回答上述問題的研究證據(jù);(3)結(jié)合臨床病例資料，使其在“臨床證據(jù)”面前建立自己的判斷，進(jìn)行討論后發(fā)表各自的見解;(4)最后通過X線胸片、CT、纖維支氣管鏡、細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)、細(xì)胞學(xué)或病理診斷等特殊檢查確立答案。

3.組織考核，評(píng)價(jià)教學(xué)效果。構(gòu)建一種把筆試考核和問卷評(píng)估相結(jié)合的循證醫(yī)學(xué)PICOS模式+PBL教學(xué)法評(píng)估體系。此評(píng)估體系應(yīng)兼顧認(rèn)知領(lǐng)域與非認(rèn)知領(lǐng)域的內(nèi)容，并重視對(duì)學(xué)生能力的評(píng)價(jià)[10]，以較準(zhǔn)確地反映循證醫(yī)學(xué)PICOS模式+PBL教學(xué)法的教學(xué)效果。同時(shí)，嚴(yán)格的教育實(shí)驗(yàn)應(yīng)采取對(duì)照實(shí)驗(yàn)法，即在平行年級(jí)中設(shè)置實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組分別采取“循證醫(yī)學(xué)PICOS模式+PBL教學(xué)法”模式及“傳統(tǒng)教學(xué)法”模式的教學(xué)方法。這樣才能保證實(shí)驗(yàn)的信度和效度，說服力強(qiáng)。

四、小 結(jié)

循證醫(yī)學(xué)PICOS模式使學(xué)生從現(xiàn)成知識(shí)的被動(dòng)接受者轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)習(xí)的設(shè)計(jì)者和主動(dòng)參與者，培養(yǎng)學(xué)生學(xué)會(huì)如何在研究中學(xué)習(xí)，在研究中創(chuàng)新，在研究中發(fā)現(xiàn)問題、提出問題、分析問題、解決問題的能力;循證醫(yī)學(xué)PICOS模式以問題為先導(dǎo)，“循證—評(píng)價(jià)—決策”的思維方式與PBL教學(xué)法等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育思想相吻合，培養(yǎng)學(xué)生注重臨床實(shí)踐、求真務(wù)實(shí)的科學(xué)作風(fēng);循證醫(yī)學(xué)PICOS模式不僅能保證實(shí)習(xí)生獲取最新、最可靠的知識(shí)，而且有助于培養(yǎng)學(xué)生自主、開放、探究性的學(xué)習(xí)習(xí)慣，對(duì)其正確醫(yī)學(xué)觀的樹立及今后臨床實(shí)踐行為的規(guī)范具有重要的意義。PBL教學(xué)法這種以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)方法，使學(xué)生在探詢病史、體檢閱片等過程中全程體驗(yàn)醫(yī)生角色的行為，不但可以培養(yǎng)整合各學(xué)科知識(shí)和技術(shù)的能力，訓(xùn)練自己的臨床思維，發(fā)現(xiàn)自己所學(xué)知識(shí)的不足之處，而且可以訓(xùn)練與人交往技巧，提高口頭匯報(bào)和參與討論的能力，盡早實(shí)現(xiàn)向醫(yī)生角色的轉(zhuǎn)變。

綜上所述，PICOS模式與PBL相結(jié)合會(huì)相得益彰、事半功倍。一方面，PICOS將問題結(jié)構(gòu)化不僅能形成靈敏度高及特異度好的文獻(xiàn)檢索策略，幫助醫(yī)學(xué)生盡快查詢到有用的答案;另一方面，可以彌補(bǔ)PBL的臨床問題設(shè)計(jì)不合理，提出的問題深度、廣度不夠，不能引起學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣的不足。

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