二甲雙胍聯合克羅米芬治療多囊卵巢綜合征合并不孕的療效評價

吳佳瑩

(浙江省湖州市中心醫院，浙江 湖州 313000)

多囊卵巢綜合征(polycystic syndrome，PCOS)是育齡期婦女常見的一種多樣性內分泌紊亂引起的疾病，病情呈進行性發展并易引發女性生殖功能障礙，甚至引發子宮內膜癌變。PCOS臨床一般表現為多毛、肥胖等癥狀，常因不易發現而延誤診治，故嚴重影響患者的日常生活質量[1]。臨床常用增加雌性激素水平的方法治療，但其臨床療效不確切且易產生并發癥。筆者采用二甲雙胍聯合克羅米芬治療PCOS所致不孕，取得了較好療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2010年1月2012年1月收治的PCOS患者72例，均符合2003年美國生殖醫學協會(ASRM)和歐洲人類生殖協會(ESHRE)的診斷標準[2]。年齡 21 ～36 歲，平均(26.8 ±1.1)歲。均符合下述標準中的2項或2項以上:患者無排卵或稀發排卵;B超檢查卵巢體積不低于10 mL，一側或雙側卵巢直徑2～9 mm的卵泡不低于12個;多毛、黑棘皮癥、肥胖、痤瘡等高雄激素臨床表現或實驗室檢查有高雄激素血癥。均有生育要求，并自愿簽屬知情同意書者，且近3個月未用過激素治療。均排除輸卵管性不孕及導致不孕因素為男方者;合并先天性腎上腺皮質增生癥(CAH)、高泌乳素血癥、庫欣綜合征等其他內分泌疾病;有嚴重心、肝、腎等重要臟器器質性病變者;二甲雙胍禁忌證患者。隨機分為觀察組38例與對照組34例。兩組患者年齡、病情等一般資料比較，差異無顯著性意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組于月經周期第5天口服枸櫞酸氯米芬膠囊(商品名克羅米芬，塞浦路斯高特制藥有限公司)50 mg/d，連用5 d。觀察組在對照組的基礎上加用二甲雙胍片(江蘇天士力帝益藥業有限公司，批號為20091214)500 mg/次，3次/天。應用陰道B超監測兩組卵泡及子宮內膜生長發育情況。當優勢卵泡平均直徑大于20 mm時，注射人絨毛膜促性腺激素(HCG)6 000～10 000 U，同時指導患者同房受孕。觀察兩組促卵泡激素(FSH)、空腹胰島素(FINS)、促黃體激素(LH)、空腹血糖(FPG)、睪酮(T)水平變化及兩組排卵率、妊娠率、早孕流產率、內膜厚度。

1.3 統計學處理

使用SPSS 17.0軟件進行統計分析，計量資料符合正態分布以均數±標準差(±s)表示，組間均數比較采用成組設計的 t檢驗，率和比較應用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

結果見表1和表2。

表1 兩組患者治療后FSH，FINS，LH，FPG，T水平變化比較(±s)

表1 兩組患者治療后FSH，FINS，LH，FPG，T水平變化比較(±s)

注:與對照組比較，＊P ＜0.05。下表同。

組別對照組(n=34)觀察組(n=38)FSH(U/L)7.57 ±0.75 4.35±1.26＊FINS(μU/mL)17.57 ±2.84 12.51 ±2.38＊LH(IU/L)4.72 ±1.54 4.43 ±1.25 FPG(mmd/L)4.25 ±0.76 4.11 ±0.39 T(ng/dL)2.95 ±0.57 1.69±0.83＊

表2 兩組患者治療后排卵、妊娠及早孕流產及內膜厚度比較

3 討論

PCOS的臨床特征表現為卵巢輕度地增大，B超可檢測。在B超下，包膜下排列大小不一的小卵泡間質增生。該病是因生殖器內分泌紊亂所致，表現為不排卵、閉經、肥胖、多毛、痤瘡等高雄激素癥狀，并常伴有高胰島素血癥、胰島素抵抗等代謝異常[3]。

PCOS的發病機理目前尚不明確，一般認為與腎上腺功能紊亂、下丘腦－垂體－卵巢軸功能失常、遺傳、代謝等多種因素有關。PCOS不僅嚴重影響到患者的生殖功能，同時對患者相關的代謝失調疾病也具有一定的影響，且對患者的遠期健康也有一定的影響，患者容易出現高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病及子宮內膜癌等[4－5]。因此，對于沒有生育需求的患者，也需進行PCOS的治療。

PCOS患者多因不孕就診，治療以促排卵、調節生育為主，FSH，FINS，LH，FPG，T在 PCOS狀態下為異常分泌。FSH調控卵巢顆粒細胞功能受阻，引起月經、排卵異常及不育。LH水平升高，刺激卵泡膜細胞功能亢進，引起高雄激素血癥及卵巢多囊性改變;高胰島素可以使胰島素樣生長因子結合蛋白減少，抑制孕激素對子宮內膜的保護，必然影響到子宮內膜的正常生長發育，而不能正常妊娠[6]。克羅米芬為類固醇類抗雌激素制劑，可競爭性結合雌激素受體，促進人體排卵，是目前公認治療PCOS的首選促排卵藥物。克羅米芬單獨使用時，雖有較高的排卵率但妊娠率卻極低，可能與克羅米芬會導致宮頸黏液變稠厚，不利于胚胎著床有關。

高雄激素致睪酮的異常增高，能減少葡萄糖載體蛋白的數量和效能，高雄激素血癥使卵巢基質增生并加速卵泡閉鎖，直接或間接地引起葡萄糖代謝異常，誘發胰島素抵抗而導致高胰島素血癥，出現胰島素抵抗。高胰島素血癥增加游離睪酮水平，抑制肝臟性激素與球蛋白合成，還可作用于胰島素受體導致卵巢的卵泡膜細胞分泌異常，從而引起功能性雄激素過多，因此形成高胰島素血癥與高雄激素血癥之間的惡性循環。減輕胰島素抵抗的藥物已被證實對POCS有一定的臨床療效，二甲雙胍也已廣泛應用于治療PCOS[7－8]，對PCOS患者諸多適應證也已得到廣泛探討。二甲雙胍能改善周圍組織對胰島素的敏感性，減輕胰島素抵抗，對POCS狀態下的高雄激素血癥與高胰島素血癥惡性循環具有破壞作用，既能糾正高雄激素血癥，又能有效改善胰島素抵抗，從而使雄激素水平下降[8]。

本試驗結果顯示，二甲雙胍和克羅米芬聯合治療POCS，對雌性激素的分泌具有顯著影響，能增加患者的妊娠率以及內膜厚度，但對排卵、早孕流產發生率沒有影響。這可能與二甲雙胍不具有增加排卵作用有關，但二藥聯用可使體內激素水平趨于正常，為患者重新建立周期性卵泡發育及促排卵做好準備，為HCG促排卵創造生理條件，對于PCOS患者的妊娠率改善具有顯著意義。

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