帕瑞昔布鈉、曲馬多和芬太尼用于多模式鎮痛的效果比較

馬宏偉，李鳳茹，高 景，趙大衛，楊永斌，丁麗景

(河北省胸科醫院，河北 石家莊 050041)

術后疼痛是困擾醫療工作者與患者的難題。多模式鎮痛法大大提高了臨床鎮痛水平，讓患者感受不到手術帶來的疼痛。但全身麻醉患者術后早期還未從麻醉狀態中恢復過來，無法自己控制給藥，因患者多忘記給藥而鎮痛不全，若術后較晚階段再進行鎮痛難度將加大。為了更好地發揮多模式鎮痛的效應，尋求更理想的負荷藥物，筆者觀察了曲馬多、芬太尼和帕瑞昔布鈉3種不同類別鎮痛藥作為患者自控鎮痛(PCA)的負荷劑量，并將3者鎮痛效果并進行了比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2010年9月至2011年9月開胸手術患者90例，男54例，女36例;年齡18～70歲，平均(50±3)歲;術前美國麻醉師協會(ASA)病情分級為Ⅰ～Ⅱ級，心功能為Ⅰ～Ⅱ級，肺功能檢查示輕至中度通氣功能障礙;肺葉切除術35例，膿胸胸膜剝脫術20例，全肺切除術10例，同期雙側肺大皰縫切術10例，食管癌根治術15例;既往無潰瘍史，肝腎功能正常，無異常出血史及凝血功能正常，無吸毒及酗酒史;術前48 h未應用非甾體類抗炎藥(NSAIDs)。90例患者隨機分A，B，C 3組，每組30例，均有以上術式，手術時間3～6 h。3組患者年齡、體重、性別及手術時間等一般情況差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

麻醉:所有手術在全身麻醉下完成。術前30 min肌肉注射鹽酸戊乙奎醚1 mg，安定10 mg。麻醉誘導均用咪達唑侖0.05～0.075 mg/kg、依托咪酯 0.2 ～0.3 mg/kg、瑞芬太尼 1 ～2 μg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.2～0.3 mg/kg靜脈快誘導，明視下行雙腔支氣管插管，接麻醉機控制呼吸。麻醉維持靜脈靶控(TCI泵)輸注丙泊酚 1 ～2 mg/(kg·h)及瑞芬太尼 0.1 ～0.2 μg/(kg·min)，間斷靜脈注射順苯磺酸阿曲庫銨0.05 mg/kg，吸入0.5% ～2%異氟烷。

多模式鎮痛:麻醉誘導及術中維持鎮痛均為瑞芬太尼，術后均采用患者靜脈自控鎮痛(PCIA)，鎮痛泵內鎮痛藥為芬太尼、曲馬多、托烷司瓊和0.9%氯化鈉注射液配至100 mL。手術縫合皮膚時靜脈給予PCA負荷劑，A組為曲馬多1 mg/kg，B組為芬太尼1 μg/kg，C組為帕瑞昔布鈉40 mg(輝瑞制藥有限公司，批號為J20080045，用0.9%氯化鈉注射液稀釋至2 mL)，啟動鎮痛泵。

1.3 觀察指標

評估給藥后 1，2，3，4，5，6 h 各時點患者疼痛狀況。疼痛評估采用視覺模擬評分(VAS)，0分為無痛，10分為最劇烈的疼痛。評價術后鎮痛效果，VAS評分小于3分為優良，3～5分為基本滿意，大于5分為不滿意。記錄蘇醒期發生呼吸抑制、惡心、嘔吐、嗜睡等不良反應的例數，統計其發生率。

1.4 統計學處理

2 結果

3組患者6 h后PCA鎮痛效果總體評價并無差異。各時點VAS評分結果顯示，C組明顯比A組和B組的鎮痛時間長、鎮痛效果好，B組略優于A組(P＜0.05)。統計3組不良反應的發生率，C組明顯比A組和B組低，拔管期平穩(P＜0.05)。見表1。

表1 3組患者全身麻醉蘇醒期不良反應發生率及各時點VAS評分(n=30)

3 討論

術后疼痛是由于手術直接和間接作用于神經末梢，釋放出大量的炎性物質(如前列腺素和P物質等)，引起血管舒張和通透性增高等炎癥反應，導致機體發生外周和中樞神經系統痛覺敏化，痛閾降低[1]。對于開胸手術，術后刀口疼痛，患者不敢用力呼吸、咳嗽，引起用力肺活量(FVC)下降，咳嗽的乏力和分泌物潴留可引起肺不張和肺炎等并發癥，從而導致通氣灌流比失衡和肺內分流增加，產生低氧血癥和組織氧合水平降低。多模式鎮痛技術的應用可促進患者早期膈肌運動、改善患者的呼吸功能，增加通氣量，還利于咳嗽排痰，減少術后肺部并發癥[2]。

多模式鎮痛實質是聯合使用不同作用機制的鎮痛藥物或不同鎮痛措施，通過多種機制進行術后早期鎮痛，以獲得更好的鎮痛效果，使藥物副作用降至最低，其主要模式包括PCA泵技術及圍手術期局部麻醉藥使用或不同鎮痛藥物的聯合使用。最常用的鎮痛藥物包括阿片、非阿片類中樞性鎮痛藥及NSAIDs。雖然多模式鎮痛技術已經廣泛應用于臨床，特別是應用鎮痛泵及自控鎮痛讓患者緩解了對手術疼痛的擔憂，但許多患者的術后疼痛并未得到令人滿意的控制，原因可能是麻醉師應用鎮痛泵時用藥的種類和劑量、負荷劑量的種類和用藥的時間以及接鎮痛泵的時機掌握不夠。

本試驗中，在手術縫皮膚時經靜脈給予PCA的負荷劑量后，觀察到在全身麻醉拔管時3組給藥均有效控制了患者蘇醒期躁動，確保平穩拔管。但A組因止痛強度弱，B組因止痛時間短，患者在麻醉恢復室仍然出現躁動，訴疼痛，按壓PCA泵自控鎮痛可緩解，而C組患者能較平穩地度過圍手術期。

阿片類芬太尼鎮痛強度約為嗎啡的75～125倍，作用時間約為30 min;非阿片類中樞鎮痛藥曲馬多鎮痛強度為嗎啡的1/10，維持時間4～8 h;NSAIDs主要作用于外周以抑制疼痛信號的觸發為目的，同時可有效抑制外周和中樞痛覺敏化，它聯合阿片類藥物是多模式鎮痛的主要方法之一[3]。帕瑞昔布鈉屬于NSAIDs，為水溶性藥物，起效快，7～13 min出現可感知的止痛作用，23～39 min產生具有臨床意義的止痛作用，2 h內達到最大效果，鎮痛持久，止痛時間在6～12 h，甚至更長，可用于術后疼痛的短期治療。本試驗中C組VAS評分結果明顯優于A組和B組，這說明帕瑞昔布鈉在多模式鎮痛中鎮痛效果確切。

阿片類藥和非阿片類中樞性鎮痛藥術后鎮痛能有效減輕術后的傷口劇痛及機體應激，但有呼吸抑制及延遲性呼吸抑制、惡心、嘔吐、眩暈、嗜睡等不良反應，使用NSAIDs復合阿片類藥物應用于術后鎮痛可減少其不良反應的發生，大大降低了麻醉風險。本試驗中了統計不良反應發生率，A組和B組患者出現惡心、嘔吐，呼吸抑制，嗜睡等不良反應的發生率高，需給藥進行對癥處理。C組患者不良反應的發生率明顯低于B組和A組。帕瑞昔布鈉是一種特異性的環氧化酶－2(COX－2)抑制藥，能特異地抑制COX－2，從而抑制花生四烯酸向前列腺素轉化，抑制前列腺素的生成，從而發揮鎮痛抗炎作用，而對COX－1影響較小，在鎮痛同時對胃黏膜、血小板等影響較小[4－5]，為圍術期鎮痛提供了更大的靈活性和安全性。

另外，由于術中短效阿片類鎮痛藥瑞芬太尼的大量使用，可能造成患者術后很快出現疼痛甚至誘發急性痛覺過敏，手術結束停泵注瑞芬太尼后，患者立感疼痛劇烈，從而引起全身麻醉蘇醒期躁動。在引起蘇醒期躁動的眾多不良刺激中，術后疼痛約占99.4%，其次為氣管導管刺激、尿管刺激、心理刺激及制動不當等[6]。全身麻醉蘇醒期躁動患者可出現心動過速、高血壓、呼吸頻率加快，傷口裂開、出血等意外甚至導致患者出現意外受傷、手術失敗等嚴重后果[7]。曲馬多、芬太尼、帕瑞昔布鈉作為PCA負荷劑量用藥，均能對全身麻醉患者蘇醒期躁動產生不同程度的治療作用，但曲馬多惡心、嘔吐發生率高于芬太尼、帕瑞昔布鈉;芬太尼導致患者一過性呼吸抑制發生率比曲馬多、帕瑞昔布鈉高;曲馬多和芬太尼的鎮痛時間明顯比帕瑞昔布鈉短，所以帕瑞昔布鈉可作為PCA負荷劑量的理想用藥。

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