腹腔鏡與開腹膽囊切除術治療膽囊結石臨床分析

李予閩

膽結石長期刺激膽囊壁容易引起膽囊炎, 嚴重者甚至惡變［1］。采用非手術方法治療效果并不明顯, 手術治療以其良好的療效容易被患者接受。隨著微創技術的不斷發展, 腹腔鏡手術因存在治療膽囊疾病損傷小、患者恢復快、住院時間短、不良反應少等優點而得以廣泛在臨床應用。本次研究分別采用開腹手術及腹腔鏡手術治療, 觀察兩種術式的療效及并發癥發生情況, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析自2011年1月至2012年12月在本院普外科行手術治療結石性膽囊炎患者100例, 所有患者均經CT或B超確診為膽囊結石并膽囊炎, 其中男82例,女16例；年齡27～63歲, 平均(43.0±8.9)歲。臨床表現為不同程度的右上腹痛、寒戰、發熱、黃疸；影像學表現為膽囊明顯增大、膽囊壁厚, 有膽囊結石, 無膽總管結石。排除黃疸肝炎與肝硬化、腹腔嚴重感染、重度出血傾向及免疫系統疾病史。50例采取腹腔鏡手術(腹腔鏡組), 50例采取傳統開腹手術(開腹組)。兩組患者的一般資料比較, 差異無統計學意義, 具有可比性。

1.2 治療方法 兩組患者均采用氣管插管靜脈復合麻醉。腹腔鏡膽囊切除術：患者取仰臥位, 體位取頭高腳低左傾20°左右, 行常規三孔法, 患者采用硬膜外麻醉加氣管插管全麻, 氣腹壓維持在13～15 mmHg, 以劍突下位操作孔, 膽囊由劍突下孔取出。分離粘連臟器, 確定肝總管、膽總管、膽囊管位置, 于膽囊三角處分離膽囊動脈, 用鈦夾阻斷膽囊管及膽囊動脈, 順行或順逆結合切除膽囊, 用抓取鉗取出膽囊,釋放腹腔氣體, 常規縫合, 放置硅膠管, 接負壓球引流管。傳統開腹手術：采用右肋緣下斜切口或右上腹經腹直肌切口,然后剝離膽囊并沖洗腹腔, 最后間斷縫合膽囊床。術中如果污染腹腔較為嚴重可在肝下放置引流管引流。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者的手術期指標(手術時間、術中出血量、術后病率、患者住院時間)和術后并發癥(術后感染、膽管損傷、腹腔出血、膽心反射以及腸粘連等)的發生情況。術中出血量：以吸出總量+浸透紗布塊數量×紗布浸透前后重量差(g), 按血液比重1.05 g換算為1 mL［2］。手術時間：兩組患者均自麻醉成功、手術開始到手術結束計時；術后住院時間：手術結束到出院的時間；術后病率：術后病率指術后24 h連續2次相隔4 h體溫超過38.5℃, 但無感染證據。疼痛程度評分標準:疼痛程度的評定采用視覺模擬評分 (VAS)：無痛 0 分 , 輕痛 1～3 分 , 中痛 4～6 分 , 重痛7～9 分 , 劇痛 10 分。

1.4 統計學方法 采用SPSS13.0統計分析軟件進行處理,計數資料用率表示, 比較采用χ2檢驗, 計量資料采用均數±標準差(±s), 比較用t檢驗, P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術效果比較 腹腔鏡組患者均一次手術成功, 無1例出現中轉開腹手術。腹腔鏡組術中出血量、手術時間、后肛門排氣時間、術后病率、疼痛例數及住院時間均少于開腹組(P＜0.05, 0.01)，術后疼痛程度(VAS 評分)明顯輕于開腹組 (P＜0.05), 必要時給于鎮痛藥物1 次即可, 開腹組則全部使用鎮痛泵止痛, 見表1。

表1 兩組患者手術效果比較［n,% ±s］

表1 兩組患者手術效果比較［n,% ±s］

組別 疼痛程度 手術時間(h) 術中出血量(ml) 術后病率 術后肛門排氣時間(h) 住院時間(d)腹腔鏡組(n=50) 9(18.0) 1.2±0.5 28±4 7(14.0) 16.4±7.8 5.4±1.6開腹組(n=50) 13(26.0) 2.1±0.4 36±7 14(28.0) 56.7±17.0 7.8±2.1 T/χ2 27.104 13.089 38.391 21.091 44.912 32.073 P 0.036 0.049 0.025 0.039 0.0071 0.029

2.2 兩組患者并發癥的情況 腹腔鏡組患者出現膽管損傷1例, 膽心反射2例, 并發癥的發生率6.0%(3/50)。開腹組患者出現腹腔感染2例, 切口感染1例, 膽心反射2例, 膽管損傷1例, 腸粘連2例, 并發癥出現率16.0%(8/50),二者差異有統計學意義(χ2=18.109,P=0.037)。

3 討論

近年來膽囊炎、膽結石的發病率有逐年上升的趨勢, 膽囊切除術是目前治療單純結石性膽囊炎最常用的方法, 傳統的手術方式是開腹, 但其創傷大、并發癥多、腹壁瘢痕大、術后恢復緩慢, 特別是對于老年患者, 由于患者抵抗力下降,可能伴隨多種疾病, 容易引起術后并發癥, 所以開腹手術的風險很高［3］。近年來隨著微創外科技術的迅猛發展, 腹腔鏡手術以其損傷小、恢復快、住院時間短和并發癥少等優點,在治療膽囊疾病上已經得以廣泛應用。本組資料顯示腹腔鏡組能夠縮短手術時間和住院時間、降低術中出血量及術后病率等, 取得了良好的效果。而且腹腔鏡組患者并發癥的發生率明顯低于開腹手術(6.0%比16.0%)。當然, 手術適應癥的選擇至關重要, 有研究發現, 結石性膽囊炎發病時間越短,膽囊水腫越不明顯, 周圍組織粘連程度輕, 解剖關系較清楚,易于分離, 腹腔鏡手術風險小［4］。隨著發病時間延長, 膽囊可能呈化膿或壞疽樣改變, 組織水腫、質脆, 操作中極易出血,手術難度明顯增大, 并發癥相應增加。進行腹腔鏡膽囊切除術要注意以下幾項事宜：在順行切除膽囊困難時, 要采用四孔法, 行順逆結合切除或逆行切除, 并非必須先行解剖膽囊三角區；解剖膽囊三角區時, 避免因熱力灼燒損害肝總管及膽總管, 應采取鈍性分離；在膽囊極度充盈或張力高時可在膽囊底部穿刺減壓后再行切除術, 分離膽囊床時則應堅持“寧淺勿深, 寧傷膽囊, 不傷肝臟”, 以免引起肝臟出血［5］。綜上,腹腔鏡手術治療膽囊結石具有患者痛苦小、住院時間短、安全、并發癥少等優點, 值得有條件的醫療單位推廣應用。

［1］鐘曉鋒.腹腔鏡與開腹膽囊切除術治療單純結石性膽囊炎的療效對比分析.中國現代醫生, 2011, 49(12):11-12.

［2］趙玉杰.膽囊切除術240例傳統開腹與腹腔鏡直視下小切口手術對比分析.陜西醫學雜志, 2012, 41(9):1249-1250.

［3］姜昌權.腹腔鏡膽囊切除術與開腹膽囊切除術治療膽結石的療效比較分析.當代醫學, 2013, 19(1):45-46.

［4］陳智平.腹腔鏡手術與開腹手術治療膽囊炎、膽結石的療效比較.國際醫藥衛生導報, 17(10):1178-1180.

［5］楊云飛.腹腔鏡手術與小切口開腹術治療膽囊結石的臨床效果觀察.中國醫藥指南, 2012, 10(10):69-70.