理性面對就診量大幅增長——以浙江省職工醫保和居民醫保為例

壽曉斌 秦玉峰

（浙江省省級醫療保險服務中心 杭州 310007）

在基本醫保制度覆蓋全民的進程中，醫療衛生服務利用狀況顯著改善，全國醫療機構總就診人次由2008年的35.3億猛增到2011年的62.7億，增長率77.62%，全民醫保的快速推進挑戰著現有的管理機制和體制。本文結合浙江省近年來城鎮醫保就診量變化情況，詳細分析其原因及影響，并提出相應對策。

1 就診人次動態變化情況

1.1 就診人次和就診量大幅增長

圖1 顯示，浙江省城鎮基本醫保總就診人次呈直線增長趨勢，從2007年的0.39億人次上升至2011年的1.49億人次，增長了2.82倍。以職工醫保為例，5年來，門診人次和住院人次均有明顯提升。其中，門診人次增長尤為迅速，2011年較上年增加了2674萬人次，年人均門診次數也從2007年的4.4次上升至2011年的7.8次。而同期住院人次雖有一定增幅，但住院率相對穩定（見表1）。說明隨著醫保擴面、提待和門診統籌的建立，參保群眾有能力關注日常健康。住院率沒有同步增長，與某些未建立門診統籌的省市住院率上升態勢形成了明顯對比。

1.2 就診無序趨勢明顯

隨著就診人次增長，就診無序現象突出。2011年職工醫保醫療資源利用數據顯示，僅占2.5%的三級醫院承擔著超過50%的住院和規定病種門診就診人次，醫療費用的一半集中在三級醫院（見表2）。

“一卡通”平臺的應用也促使異地就醫明顯增加，從某種程度也加重了無序就診趨勢。從異地就醫醫療資源利用情況來看，絕大多數患者涌向三級甲等醫院，尤其是浙江大學三家綜合性附屬醫院，導致這些原本就人滿為患的大醫院“雪上加霜”（見表3）。

圖1 2007-2011年浙江省城鎮基本醫保總就診人次變化

表1 2007-2011年浙江省職工醫療保險就診人次變化

表2 2011年浙江省職工醫保醫療資源利用情況

表3 2011年浙江省省級異地定點醫療機構就醫情況

1.3 對基金的負面影響逐步顯現

就診人次大幅提升，推動了醫保基金支出快速增長。2011年浙江省職工醫保基金支出246.7億元，比上年增加47.9億元，同期增長24.11%，遠高于參保人數增速(12.64%)和浙江省GDP 的增速。從基金當期結余率來看，2007年后隨著就診人次的增長表現出持續下滑趨勢（見圖2）。

部分統籌地區出現了統籌基金年度收不抵支情況，以職工醫保為例，2010年全省77個統籌地區中有14個地區當年統籌基金收不抵支，收支缺口達23204萬元；2011年9個，收支缺口達17048萬元。

2 現象分析

2.1 成因分析

由于醫保覆蓋面擴大，保障水平提高，尤其是門診統籌的建立，提高了參保人員醫療費用的承受能力，而醫保“一卡通”又極大方便了參保人員就醫。加之醫改以來，基層醫療服務網絡不斷完善，醫療需求得以迅速釋放，反映了醫療保險在保障“病有所醫”方面的長足進步。正如英國著名醫學雜志《柳葉刀》的高度評價：“中國在這么短的時間內完成幾乎全民覆蓋的醫療保險，是值得稱道的”。

圖2 2007-2011年浙江省職工醫保總就診人次和統籌基金結余率變化

值得關注的是醫療衛生和醫保管理不足對就診量大幅增長起到了助推作用。首先，醫療資源配置不合理的矛盾依然突出。醫改以來，基層醫療衛生服務機構的服務能力得到一定提升，但同時大型綜合性醫院繼續無序擴張，強基層趕不上“強大型”，拉大了二者在醫療服務占比上的差距。其次，分級醫療制度未能落實，醫療機構分級和醫院服務責任缺乏明確的關系，分級醫療形同虛設。再次，“一卡通”建立后，轉院轉診制度未能及時跟進，參保患者自由選擇度加大，進一步增加了就診量。

2.2 影響分析

就診量的增長和就診無序的趨勢必將影響醫療衛生和醫療保障體系的可持續發展。主要是以下四個方面：一是三級醫療機構利用過度，基層衛生服務資源利用不足，部分地區進一步擴建高等級醫療機構，加劇了資源配置的失衡。二是醫療衛生資源利用效率低下的矛盾加深。病人大量涌入三級醫療機構，醫療費用大量集中在高等級醫院，導致有限的優質醫療資源難以承受高強度的接診服務，降低了醫療質量，加深了醫患矛盾。這是群眾依然深感“看病難”的根源所在。三是醫保基金支付壓力增加。在信息不對稱與利益不一致的情況下，參保人過度醫療需求、醫療機構誘導需求以及醫患合謀的不良行為等直接威脅基金安全運行。四是參保人數和就診人次的增加，帶來醫保管理服務量的激增，使得經辦人員不足的矛盾更加突出，2011年浙江省醫保經辦人均服務對象比已達1:14909。

3 對策

3.1 引導病人合理利用醫療資源

要從優化醫療資源配置和促進病人有序流動兩個方面共同推進資源的合理利用。從醫保角度考慮，首先要堅持“保基本”的方針。新醫改以來，從政策、輿論到行動，都在大幅提升保障水平，“保基本”的理念被淡化，任其下去，極可能造成不合理醫療需求過度膨脹。其次，落實分級醫療。這是有序就醫的基礎。在積極推動衛生部門落實分級醫療的同時，醫保管理應同步實施轉院轉診政策，尤其在實行醫保“一卡通”過程中，更要規范轉院轉診制度，實行標準化管理。再次，推動社區“看門人”制度建設。醫保應積極利用財務杠桿，促進參保人員就診向社區流動，并在門診統籌政策中，通過慢病管理和病種付費等措施，讓慢性病人留在社區。

3.2 確保基金長期平衡

在就診量增加的情況下，要保證基金的長期平衡，必須加強對“支”的控制：一是加強基金預算編制以及預算影響研究。推進醫保基金預算實體化及剛性化，加強預算編制的科學性和規范性。精確分析衛生及醫保政策調整對預算的影響，準確把握基金的發展趨勢，預見應當進行政策干預的“窗口”。二是推進支付制度改革，提高基金保障績效。加快實施總額控制，尤其對基金支付增量的宏觀控制。三是完善定點管理機制，加強醫療服務監管。尤其要完善醫保醫師管理，形成對醫師行為的績效評估和薪酬掛鉤的分配制度，引入按質論酬，促進醫師主動保證醫療質量。

3.3 提升經辦管理效率

全民醫保迫切要求經辦機構軟硬件升級。一是積極轉變管理理念。適應醫保總額控制制度的建立和付費方式改革的需要，變“會干事”為“會管事”，從忙于日常事務轉變為以績效為中心的基金管理、以質量為核心的醫保監管。二是推動“一卡通”平臺優化升級，在完成省內全覆蓋后，擴展到長三角地區全覆蓋，逐步形成異地就醫由就醫地協管的格局。三是購買專業化服務。如聘請具有獨立資格的審計事務所對醫療機構進行第三方審計等，提高工作質量。

[1] 王東進.提高醫保質量既是時代命題又是永恒主題[J].中國醫療保險,2012,46(7):5-7.

[2] Winnie Chi-Man Yip,William C Hsiao,Wen Chen,etal.Early appraisal of China's huge and complex healthcare reforms [J].Lancet,2012,379:833-842.

[3] 傅鴻翔.主動的戰略性購買[J].中國醫療保險,2012,48(9):9-11.

[4] 李斌,呂諾,孫鐵翔,等.破解醫改難題 造福億萬群眾——中國醫改紀實[N].光明日報,2012-08-28.