我國(guó)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷率測(cè)算

褚福靈

（中央財(cái)經(jīng)大學(xué)中國(guó)社會(huì)保障研究中心 北京 100081）

醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷率是指醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付金額占總支付金額的比重，是衡量醫(yī)療保障水平的重要指標(biāo)。醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷率分為制度報(bào)銷率與實(shí)際報(bào)銷率。本文從實(shí)際報(bào)銷率入手，對(duì)我國(guó)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷率進(jìn)行測(cè)算。

1 基礎(chǔ)數(shù)據(jù)測(cè)算

醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷率同人均醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出和人均個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出有關(guān)。醫(yī)藥費(fèi)用包括兩部分：一是由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的部分，二是由個(gè)人支付的部分。醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付部分所占的比重大，報(bào)銷率就高；反之就低。醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的部分用人均醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出反映，個(gè)人支付的部分用人均個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出反映。

1.1 人均醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出

我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金分為職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金三種類型，分別根據(jù)其參保人數(shù)及基金支出金額，可以計(jì)算出不同類型醫(yī)保基金的人均支出數(shù)據(jù)，測(cè)算結(jié)果如表1-表3所示。

1.2 人均個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出

根據(jù)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)口徑，個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出指城鄉(xiāng)居民在接受各類醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)的現(xiàn)金支付，包括享受各種醫(yī)療保險(xiǎn)制度的居民就醫(yī)時(shí)自付的費(fèi)用。因此，個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出可以近似為個(gè)人自付的醫(yī)藥費(fèi)用。根據(jù)分類，個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出分為城市個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出和農(nóng)村個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出（見表4）。

表1 2007-2011年人均職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出

表2 2007-2011年人均城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出

表3 2007-2011年人均新農(nóng)合基金支出

表4 2007-2011年人均個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出

2 報(bào)銷率測(cè)算

醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷率的計(jì)算公式是：

2.1 職工基本醫(yī)保醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷率測(cè)算

根據(jù)計(jì)算公式和2007-2011年的測(cè)算數(shù)據(jù)，職工基本醫(yī)保5年間的醫(yī)藥費(fèi)用平均報(bào)銷率為62.05%(見表 5)。

2.2 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷率測(cè)算

由于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員包括學(xué)生、殘疾人等低消費(fèi)群體，也包括部分農(nóng)村人員，因此在計(jì)算城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷率時(shí)，用農(nóng)村個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出進(jìn)行測(cè)算，即城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)藥費(fèi)用平均報(bào)銷率=

表5 2007-2011年職工基本醫(yī)保醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷率測(cè)算

表6 2007-2011年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷率測(cè)算

表7 2007-2011年新農(nóng)合醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷率測(cè)算

2.3 新農(nóng)合醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷率測(cè)算

根據(jù)公式和2007-2011年的測(cè)算數(shù)據(jù)，新農(nóng)合5年間的醫(yī)藥費(fèi)用平均報(bào)銷率為35.17%（見表7）。

根據(jù)對(duì)2007-2011年的有關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析與測(cè)算，得出如下主要結(jié)論：（1）職工基本醫(yī)保醫(yī)藥費(fèi)用平均報(bào)銷率總體穩(wěn)定，報(bào)銷率均值為62.05%，處在中位運(yùn)行。（2）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保醫(yī)藥費(fèi)用平均報(bào)銷率逐年上升，報(bào)銷率均值為29.59%，處在低位運(yùn)行。（3）新農(nóng)合醫(yī)藥費(fèi)用平均報(bào)銷率逐年上升，報(bào)銷率均值為35.17%，處在低位運(yùn)行，但總體高于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保醫(yī)藥費(fèi)用平均報(bào)銷率。（4）醫(yī)藥費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷率與制度規(guī)定報(bào)銷率之間存在明顯差距，職工基本醫(yī)保的醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷率比制度規(guī)定報(bào)銷率低20%左右，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷率與新農(nóng)合醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷率比制度規(guī)定報(bào)銷率低30%左右。（5）盡管城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保與新農(nóng)合實(shí)行相同的籌資模式，但城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷率低于新農(nóng)合的醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷率，需要查找原因，使城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷率有相應(yīng)改善。

[1] 褚福靈.中國(guó)社會(huì)保障發(fā)展指數(shù)報(bào)告2011[M].經(jīng)濟(jì)科學(xué)出版社,2012.

[2] 褚福靈.我國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀分析[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2011,39(12):22-25.

[3] 歷年中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒[EB/OL].http://www.stats.gov.cn/.

[4] 歷年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒[DB/OL].http://www.mohrss.gov.cn/.