在公立醫院改革中發揮基礎性作用的初步實踐——以北京市醫保為例

蔣繼元

（北京市人力資源和社會保障局 北京 100050）

公立醫院改革是新醫改的五項重點內容之一。自2012年7月起，北京市陸續在友誼醫院、朝陽醫院等5家市屬三級公立醫院進行“醫藥分開”改革試點，取消掛號費、診療費和藥品加成，收取醫事服務費。

在改革進程中，北京醫保注重發揮基礎性作用，通過積極參與醫療價格調整、實施支付制度改革、加強監控管理等措施，有效地保障了參保人員的基本權益和醫保基金的安全運行，促進了“醫藥分開”改革取得實效。

1 全程參與公立醫院改革

公立醫院改革是一項系統工程，與整個醫療體制改革、藥品流通體制改革、全民醫保制度建設有著不可分割的關系。醫療、醫藥、醫保形成“三醫聯動”格局，是公立醫院改革之需，也是建設“質量醫保”的重大方略。在醫保支付逐漸成為公立醫院成本補償主要來源的情況下，醫保支付制度改革必然成為公立醫院補償機制改革的關鍵。同時，醫保支付制度改革也必然要求公立醫院改革與之相適應，公立醫院運行機制改革中的成本核算和管理改革、診療規范體系和疾病分類體系管理、質量控制與績效管理、監管機制建設等，也是醫保支付制度改革的有力技術支撐。因此，在包括公立醫院改革在內的醫改中，醫療保險既不能置身事外，也不能單兵突進。從深化醫改全局高度積極參與和支持公立醫院改革，是醫療保險的必然選擇。

1.1 主動提出政策建議，充分發揮醫保對醫療價格調整的引導作用。價格調整是“醫藥分開”改革的關鍵一環。醫事服務費包括哪些服務項目、如何體現各級別醫務人員的技術勞務價值、如何確保醫保基金收支平衡且不增加參保人員的個人負擔等，這些都是政策性很強且必須解決的敏感問題。在無經驗可借鑒的情況下，北京市人社部門及醫保經辦機構在改革籌劃階段，運用醫保信息系統，對全市定點醫療機構以及試點醫院既往的就診信息、費用結構、基金支付情況等進行了詳實的調研、分析和測算。本著“醫療費用結構調整、費用平移、改革前后醫保基金收支基本平衡”的原則，對醫事服務費的項目內涵、層次結構、價格標準、醫保支付標準等提出了明確的政策建議。改革后，普通門診、副主任醫師、主任醫師、知名專家門診醫事服務費每人次分別核定為42元、60元、80元和100元，參保人員每人次定額報銷40元（急診加收20元由醫保全額報銷），超出部分由個人自付；住院醫事服務費每床日80元，納入醫保報銷范圍，按比例報銷。

1.2 同步推進支付制度改革，充分發揮醫保對醫療費用的調控作用。不同的支付方式對公立醫院醫療服務行為產生不同的激勵和約束導向作用。在世界各國，醫保機構主要通過付費方式或補償機制的不斷改革來遏制醫療費用的不合理增長。而支付制度改革的核心是采取各種支付方式組合，促使供方規范醫療行為，控制醫療費用，提高服務效率和質量。近年來，支付制度改革已成為國際上公立醫院補償機制改革的主要內容，且均將預期付費支付方式尤其是總額預算制結合按疾病診斷相關組付費作為改革取向。我國醫保支付制度改革也在加強醫保基金預算管理。為此，我們在“醫藥分開”試點醫院同步進行醫保基金總額預付。主要做法是，按照總額預算、定額管理、基金預付、結余獎勵、超額分擔的原則，根據醫保基金對定點醫療機構往年的支出水平，再適當給予一定的增量，確定醫保基金預算管理指標；醫保基金根據確定的總額指標向醫院按月預付；定額指標內節約的全額歸醫院，超額的費用由醫保基金和醫院共同分擔。考慮到試點階段主要是探索建立機制，以改促管，穩妥為先，醫保基金承擔了超額費用的主要分擔責任，對超過定額管理指標10%以內的費用，醫保基金支付92%，試點醫院負擔8%；超過定額管理指標10%以上的費用，醫保基金支付85%，試點醫院負擔15%。

1.3 實時追蹤醫療服務過程，充分發揮醫保對基金使用的監管作用。試點后，我們及時調整醫保管理重點、方式和內容。在全市定點醫療機構建立了醫生工作站，將管理重點延伸到醫療服務行為；在友誼醫院、朝陽醫院先行試點就診信息共享，醫生可以通過信息系統直接了解參保人員30天內在其他定點醫療機構的就診信息，避免重復檢查、重復開藥；及時對信息系統進行改造完善，建立了醫保信息統計分析制度，對試點前后醫保就診人數、人次、費用結構、門診和住院次均費用、藥占比、參保人員醫藥費負擔、基金支付變化情況等重點數據，實行逐日、逐周、逐月統計，全面及時了解掌握試點情況；動態調整總額預付管理指標，根據醫保基金收入情況、醫療機構醫療服務量變化情況等，對總額控制管理指標進行適度調整，鼓勵醫療機構開展合理醫療；制定了總額預付考核評價體系，綜合考慮醫院醫療服務量、醫療質量與效率、患者滿意度等因素，加強日常考核，由以往注重費用審核轉向醫療質量監督，保障參保人員基本權益。管理重點的延伸、管理方式的信息化和管理內容的全方位，促進醫保管理更加精細化和科學化。

2 改革主要成效

實行“醫藥分開”與醫保總額預付后，友誼醫院、朝陽醫院等試點醫院改革成效初顯，呈現“五降、四升”。即藥占比、門診人均費用、住院次均費用、參保人員負擔、醫保基金支出增幅等五項指標下降明顯；門診就診人次、基金支付比例、醫務人員收入、醫院收益率等四項主要指標得到提升。

2.1 醫保基金支出增長速度得到有效控制。與2011年相比，醫保基金對友誼醫院、朝陽醫院支出增幅分別由35%、25%下降為21%和17%，明顯低于全市同級醫院平均增長幅度。相比于總量控制醫院，總額預付效果更為顯著，通過激勵機制更好地發揮了控制醫保基金支出過快增長的作用。

2.2 醫院內部管理明顯加強，服務質量提升。實行總額預付后，促使醫院轉變發展思路，調動其加強內部管理的主動性，由過去“要我管”變為“我要管”。總額預付制所具有的培育并完善醫院內部運行機制和控制醫療費用的功能顯現出來。試點醫院采取一系列措施，包括主動培訓醫務人員樹立控費意識、強化抗生素使用監控、縮短預約檢查和術前等候時間、推廣臨床路徑、縮短平均住院日等，加強內部管理，合理控制費用。此外，朝陽醫院通過建立區域醫療聯合體，不斷規范就醫秩序，引導普通門診患者向下級醫療機構轉移。

2.3 醫院醫療成本有所降低，參保人員就醫負擔明顯減輕。改革后，總額預付醫院的門診、住院次均費用均呈下降趨勢，降低了醫療成本，參保人員就醫負擔得到減輕。友誼醫院門診藥占比為52.1%，同比降低8.1%。朝陽醫院門診藥占比為46.2%，同比降低10.5%；友誼醫院門診費用人均減少57元，降低10.2%，人均個人負擔減少29元。朝陽醫院門診人均減少39元，降低5.9%，人均個人負擔減少22元。

3 改進完善政策的幾點思考

我市公立醫院“醫藥分開”改革試點和醫保支付制度改革同步推進，取得了初步成效，但從全面深入改革的視角分析，有一些問題值得改進和完善。

3.1 進一步完善總額預付制度，確保改革順利平穩推進。在總額指標核定上，要堅持程序公開，過程透明的原則，為總額預付制的實施創造公平公正的環境；同時，探索建立科學的指標測算體系，將門診和住院指標分別測算，重點保障住院需求，適當控制門診增量。在考核管理上，要從公立醫院改革的基本目標即促使醫院完善內部運行機制、提高服務競爭力出發，力求更加科學精細，探索研究將DRGs作為住院疾病疑難復雜程度和質量評價的技術手段，將門診次均費用、人次人頭比等作為門診質量評價指標。對提供優質醫療服務的定點醫療機構動態調整管理指標，形成激勵競爭機制，有效防止降低醫療質量、推諉患者等不良現象的發生。

3.2 研究相關政策，確保基金運行安全平穩。在“醫藥分開”改革試點階段，為了不增加參保人員門（急）診負擔，保障改革順利實施，門（急）診醫事服務費實行定額支付，不區分職工和居民，不受起付線、封頂線限制，不計入參保人員醫保待遇。但隨著試點范圍的不斷擴大，這部分基金支付金額每年將達數億元，醫保基金收支平衡壓力加大。隨著“醫藥分開”改革的推進，需要對相關政策及影響做進一步的研究完善。

3.3 探索開展藥品集中談判采購，提高醫保基金使用效率。《中共中央 國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（中發[2009]6號）和《國務院關于印發“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案的通知》（國發[2012]11號）要求，發揮醫療保險對醫療服務和藥品費用的制約作用，探索建立醫療保險與醫療機構、藥品供應商的談判機制。在我市現行藥品集中招標體制不變的基礎上，針對實行醫保基金總額預付的定點醫院，選擇醫療保險藥品目錄內品種與藥品生產（經營）企業進行“二次議價”談判，有效降低其虛高價格。進一步幫助醫院降低運行成本，減輕患者負擔，提高醫保基金使用效率，實現多方共贏。

[1] 中共中央國務院.關于深化醫藥衛生體制改革的意見(中發[2009]6號)[Z].2009.

[2] 國務院.關于印發“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案的通知(國發[2012]11號)[Z].2012.