依托咪酯與丙泊酚混合液在腦血管病介入手術中的應用

崔明珠 蘇靖心 劉月強 孟凡民

依托咪酯與丙泊酚混合液在腦血管病介入手術中的應用

崔明珠 蘇靖心 劉月強 孟凡民

目的 研究依托咪酯與丙泊酚混合液用于腦血管病介入手術的臨床安全性、可行性。方法 擇期行腦血管病介入手術患者60例, 隨機分為兩組(n=30 )：丙泊酚組（P組）、丙泊酚和依托咪酯混合液組（E組）。術中P組靜脈持續泵入丙泊酚4 mg·kg-1·h-1；E組以同樣的速度持續靜脈滴注依托咪酯與丙泊酚混合液（依托咪酯0.4 mg·kg-1·h-1及丙泊酚2 mg·kg-1·h-1）。監測患者誘導前、插喉罩即刻、動脈穿刺時、介入栓塞或支架植入時、手術結束時、拔管后5 min的MAP、HR、SpO2、PETCO2。記錄患者清醒時間、拔管時間及術后惡心、嘔吐、低氧血癥(SpO2<90%)等不良反應發生情況。結果 兩組各時間點的MAP、HR、SpO2、PETCO2差異無統計學意義, 術后清醒時間、拔管時間及不良反應差異均無統計學意義。結論 依托咪酯與丙泊酚混合液, 可安全有效地應用于腦血管疾病介入手術的麻醉。

介入治療；腦血管??；依托咪酯；丙泊酚；麻醉

腦血管病介入治療具有創傷小、定位準確、操作簡單、術后恢復快、并發癥少等優點, 故選擇快速、易控、安全的麻醉非常關鍵。依托咪酯和丙泊酚是目前臨床上最常用的靜脈麻醉誘導與維持藥物, 都具有起效迅速、蘇醒快的優點。但是采用依托咪酯和丙泊酚混合液進行麻醉維持的研究還未見報道。本試驗通過與丙泊酚靜脈滴注對比, 探討依托咪酯和丙泊酚混合液在腦血管病介入手術麻醉中應用的臨床效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1至4月本院擇期行腦血管疾病介入手術患者60例, 男36例, 女24例, 年齡40～65歲,體重50～80 kg, ASA分級Ⅰ~III級。其中顱內動脈瘤31例,顱內動脈狹窄29例。排除心臟、呼吸系統、內分泌、肝腎等疾病。將患者隨機分為丙泊酚組（P組）、依托咪酯和丙泊酚混合液組（E組）各30例, 兩組臨床資料有可比性。使用的藥物為依托咪酯（由江蘇恩華藥業股份有限公司生產, 20mg/10ml）, 丙泊酚（由阿斯利康醫藥有限公司生產, 200 mg/20ml）。試驗組（E組）：依托咪酯與丙泊酚1:1混合液（含依托咪酯1 mg/ml及丙泊酚5 mg/ml）, 對照組（P組）：丙泊酚（含丙泊酚10 mg/ml）。

1.2 麻醉方法 兩組患者術前禁食8 h,禁水4 h。入手術室后監測心電圖、血壓、心率、脈搏血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓, 并用腦電雙頻指數（BIS）監測麻醉深度。采用咪達唑侖0.05mg/kg, 依托咪酯（江蘇恩華藥業股份有限公司）0.2~0.3 mg/kg, 芬太尼2 μg/kg, 羅庫溴銨0.6mg/kg誘導。誘導成功后置入喉罩, 行機械通氣控制呼吸, 潮氣量8~10 ml/kg,呼吸頻率10~12次/min。麻醉維持：P組靜脈持續泵入丙泊酚4mg·kg-1·h-1；E組以同樣的速度持續靜脈消注依托咪酯與丙泊酚混合液（含依托咪酯0.4mg·kg-1·h-1及丙泊酚2mg·kg-1·h-1）。兩組均持續滴注瑞芬太尼0.05μg·kg-1·min-1,肌松藥為誘導劑量的1/2～1/3持續泵入, 術畢停藥, 維持麻醉深度在BIS40~60。

觀察指標 分別記錄患者誘導前、插喉罩即刻、動脈穿刺時、介入治療時（栓塞或支架植入）、手術結束時、拔管后5 min的血壓、心率、脈搏、血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓以及患者手術時間、麻醉時間、術畢清醒時間、拔管時間。記錄瑞芬太尼總量及術后惡心、嘔吐、低氧血癥(SpO2<90%)等不良反應發生情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS16.0統計軟件, 計量資料以(x-±s)表示, 組間比較用單因素方差分析；計數資料用百分比表示,組間比較用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者在年齡、性別、體重差異無統計學意義。兩組各時點的MAP、HR、SpO2、PETCO2比較差異無統計學意義,見表1。兩組患者手術時間、麻醉時間、清醒時間、拔管時間差異無統計學意義, 見表2。術中瑞芬太尼的使用劑量差異均無統計學意義。兩組患者術后均未發生惡心、嘔吐及低氧血癥等不良反應。術后24 h隨訪, 兩組患者均無術中知曉發生。

腦血管疾病是一種常見病, 死亡率高, 后遺癥多, 而且患者大多數是老年人。臨床上50%~70%的顱內出血是由于顱內動脈瘤破裂引起, 其中顱內壓波動是導致動脈瘤破裂的重要原因［1］, 故麻醉過程力求平穩, 應避免嗆咳和血壓升高等不良反應。顱內動脈狹窄則屬于缺血性腦血管病, 術中應保持循環穩定, 維持正常的腦灌注壓, 既要避免腦供血不足又要防止過度灌注。

腦血管疾病介入治療創傷小, 對鎮痛、肌松要求不高。因此, 鎮痛藥、肌松藥的用量應酌情減少, 以利于患者術畢盡早蘇醒, 觀察病情的變化。但是無論進行顱內動脈瘤彈簧圈填充還是顱內動脈狹窄支架植入, 都需要操作精細、定位準確, 所以麻醉處理要求患者循環穩定、避免應激反應、術中需要讓患者完全制動。

丙泊酚是一種速效、短效靜脈麻醉藥, 具有起效快、作用時間短、鎮靜深度容易控制、蘇醒快等優點, 但丙泊酚對循環和呼吸均有抑制作用, 可引起血壓下降、心率減慢, 其機理與丙泊酚降低外周阻力、直接抑制心肌及對心血管神經反射抑制作用有關［2］。依托咪酯是一種短效靜脈麻醉藥, 具有起效快、恢復迅速、平穩、對呼吸影響輕、蘇醒后意識完全恢復、輕度擴張冠狀血管作用。但有肌顫、PONV發生率高、腎上腺功能抑制等不良反應［3］。有報道稱丙泊酚與依托咪酯在催眠效應上呈現協同作用, 聯合應用可減少各自不良反應發生［4］。

本院馬愛玲等人對丙泊酚+依托咪酯等容配伍混合液藥理學分析結論：6 h內配伍溶液的外觀、pH、乳劑粒徑分布及ζ電位均無顯著變化, 兩種藥物的含量變化小于3%；等容混合液在室溫下配伍后6 h內穩定, 對指導臨床應用又提供了安全保障。

本研究結果顯示：兩組患者術中血流動力學穩定, 顯示了依托咪酯與丙泊酚混合靜脈滴注與丙泊酚靜脈滴注,輔以瑞芬太尼及肌松劑施行全憑靜脈麻醉都能維持相同的麻醉深度, 達到同樣滿意的麻醉效果。本研究也顯示, 停藥后E組的呼之睜眼時間、氣管拔管時間與P組差異無統計學意義。依托咪酯與丙泊酚混合液應用于腦血管介入手術麻醉, 術畢自主呼吸恢復快, 蘇醒時間短, 而且無術中知曉發生。

綜上所述, 依托咪酯與丙泊酚混合液可安全有效的用于腦血管疾病介入手術, 具有誘導平穩、可控性強、術畢蘇醒迅速良好, 有利于術后早期評價中樞神經功能, 值得臨床推廣。但應避免用于腎上腺皮質功能減退或長時間手術的患者。

表1 兩組患者MAP、HR、SpO2、PETCO2比較（n=30, x-±s）

表2 兩組患兒誘導、蘇醒時間比較（n=30s）

表2 兩組患兒誘導、蘇醒時間比較（n=30s）

組別手術時間(min)麻醉時間(min)清醒時間(min)拔管時間(min) E組113.4±33.1124.8±36.17.25±1.2710.65±5.36 P組121.2±27.3130.6±34.06.23±1.099.24±6.92

［1］ 朱剛, 陳志, 繆洪平, 等．血管內栓塞治療顱內動脈瘤及其并發癥的防治．第三軍醫大學學報, 2005, 27(17):1782-1784．

［2］ Ozel AM, Onc U K, Yazgan Y, et al. Comparison of the effects of intravenous midazolam alone and in combination with meperidine on hemodynamic and respiratory responses and on patient compliance during upper gastrointestinal endoscopy: a randomized, doubleblind trial. Turk J Gastroenterol. 2008, 19(1):8-13.

［3］ Drltke WM , Perry LA, Hinds CJ, et a1．Emergency and prolongedise of intravenous etomidate to eontml hypercortisole~nia in a patient with cushing’s syndrome and peritonitis．Clin Endoerinol Metab, 1998, 83(10):3542-3544.

［4］ Sarker M, Laussen PC, Zurakowski D, et al. Hemodynamic Response to etomidate on induction of anesthesia in pediatric patients.Anesth AnaIg,2005,101(3):645 -650.

450003 鄭州, 河南省人民醫院麻醉科

劉月強