全麻手術對患者血小板-單核細胞聚集體的影響

王升 趙繼全 李新剛

全麻手術對患者血小板-單核細胞聚集體的影響

王升 趙繼全 李新剛

目的 觀察全麻手術后血小板單核細胞聚集體(PMA)的變化, 探討全麻手術后患者發生靜脈血栓與PMA 的關系。方法 利用流式細胞術檢測112例全麻手術患者麻醉誘導前、手術結束后和術后3 dPMA的陽性率。結果 112例全麻手術患者麻醉誘導前PMA為(26.86±5.05)%；手術結束后PMA為(31.86±5.31)%；術后3 dPMA為(77.69±5.72)%；統計學分析：麻醉誘導前的PMA與手術結束后比較, 結果差異有統計學意義(P＜0.001), 與術后3 d比較, 差異有統計學意義(P＜0.001)。結論 PMA是評價血小板活化最敏感的指標, 利用流式細胞術檢測PMA, 對評估全麻手術后血小板的活化狀態及預測術后血栓的形成具有重要的臨床意義。

全麻手術;靜脈血栓; 血小板黏附; 血小板單核細胞聚集體

血栓栓塞是術后重要的并發癥之一, 在血栓形成過程中血小板活化是形成血栓的重要環節。已有臨床研究表明, 血小板白細胞聚集體(Platelet Leukocyte Aggregates, PLA)尤其是血小板與單核細胞黏附聚集形成的聚集體(Platelet Monocyte Aggregates, PMA)可以作為評價血小板活化的指標。作者利用流式細胞術檢測了112例全麻手術患者的PMA變化, 探討PMA在圍手術期血栓形成中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年4月-2011年12月, 本院112例全麻手術患者, 男52例, 女60例, 年齡20~78歲, 平均55.8歲。其中外科腫瘤患者46例(胃癌19例, 結腸癌27例), 骨科骨折患者及關節置換患者38例, 婦科患者28例(乳腺癌11例,子宮肌瘤7例, 子宮頸癌10例)。手術時間90~180 min。

1.2 主要儀器及試劑 鼠抗人CD45-pc5,鼠抗人CD41-FITC,鼠IgG1-FITC,由美國beckman coulter公司提供,溶血素為自配甲酸溶血素, 流式細胞儀為Coulter EPICS XL(Beckman coulter 公司), K2EDTA抗凝管為山東奧賽特公司提供。

1.3 標本采集 分別于患者手術麻醉誘導前, 手術結束及手術后3 d采集K2EDTA抗凝標本進行PMA檢測。

1.4 實驗方法 在兩支流式試管中均加入5 μl鼠抗人CD45pc5后, 其中一支試管加入10μl 鼠IgG1 FITC作為同型對照管, 另一支試管加入10μl鼠抗人CD41 FITC 作為測試管,分別加入50 ul EDTA抗凝全血, 混勻, 室溫避光孵育20 min后,用甲酸溶血素溶血, 洗滌1次, 然后, 加入500~1000 μl PBS緩沖液混勻后置流式細胞儀上進行檢測。

1.5 流式分析 利用CD45和SS散射光參數, 可以將外周血細胞分為淋巴細胞、中性粒細胞、單核細胞三群(見圖1)。CD41抗原也稱為血小板gpⅡb,是一種血小板特異性膜糖蛋白, 如果單核細胞上顯示有血小板抗原的特異性標記物-CD41, 作者稱為PMA, 以百分比表示, 以同型對照管設定PMA陰性細胞界限, 用單參數圖或散點圖顯示PMA的表達(圖2, 圖3)。

2 結果

圖1 外周血細胞分群

圖2 PMA單參數圖

圖3 PMA散點圖

2.1 112例全麻手術患者血小板單核細胞聚集體(PMA)的結果是麻醉誘導前為(26.86±5.05)%,手術結束后為(31.86±5.31)%, 術后3 d為(77.69±5.72)%。

2.2 統計學方法 應用SPSS 19.0 統計軟件進行分析, 計量資料用均數±標準差表示, 做配對資料t檢驗分析, 以P＜0.05, 為差異有統計學意義, 分析結果為術后PMA與麻醉誘導前比較, 其t值=3.848, P=0.000(<0.001) ; 術后3 d的PMA與麻醉誘導前比較, 其t值=26.81, P=0.000(<0.001)。

3 討論

我們在臨床工作中發現, 有些手術患者術前凝血常規檢查均正常, 但是麻醉后有隱匿性血栓存在, 術中常發現有血栓形成的臨床表現。特別是在全麻狀態下, 患者突然出現血栓形成, 而且毫無前兆。有文獻報道［1］, 血栓栓塞是術后重要的并發癥之一。近30年來, 術后肺栓塞的死亡率明顯上升, 遠超出人們的估計。據美國1986年發表的資料［2］, 這類并發癥在各科手術均有發生。骨科手術時, 其深靜脈血栓(DVT)的發生率達45~70%, 其中3%可引起致命的肺栓塞。婦科手術為7~45%, 平均19%［3］。血小板是血栓的重要成分之一, 而血小板活化是血栓形成的基礎,監測血小板活化對預測術中術后血栓形成風險有一定臨床意義。研究［4］表明, 活化的血小板與白細胞黏附形成血小板-白細胞聚集體( PLA )是血小板活化的敏感指標, 而血小板與單核細胞黏附聚集形成的聚集體(PMA)較血小板一中性粒細胞聚集體(Platelet Neutrophil Aggregates, PNA )和血小板一淋巴細胞聚集體(Platelet Lymphocyte Aggregates, PLyA)在血栓性疾病中升高的更為明顯。PMA的形成主要是血小板活化所致, 而單核細胞是否活化對PMA形成的影響不大［5］。血小板活化后,血小板膜表面的P選擇素(P selectin, PS)和糖蛋白Ⅱb/Ⅲa的表達增加, 血小板通過P-選擇素和單核細胞表面的P-選擇素糖蛋白配基-1(P- selectin glycoprotein ligand-1, PSGL-1)結合形成PMA。此外, 血小板表面的GPⅡb/Ⅲa和單核細胞表面的黏附受體Mac-1(CD1lb/CD18)分別與纖維蛋白原結合, 通過纖維蛋白原的橋接作用形成PMA。但PS與PSGL-l相互作用是PMA形成的主要途徑［6］。通過對PMA的檢測可了解血小板的活化狀態, 間接估計體內血栓形成的狀態, 預測血栓栓塞性疾病發生的幾率。

圍手術期深靜脈血栓(DVT)形成與手術操作血管損傷、感染和血液成份改變有一定的關系, 同時麻醉方式對DVT也有一定的影響, 全麻手術可增加血小板的活化程度［7］,啟始激活機體的凝血及纖溶系統。我們在實驗中也發現, 全麻手術中患者PMA的表達明顯增強, 手術結束后患者的PMA與手術麻醉誘導前相比有極其顯著性變化, 術后3 dPMA的變化更大, 這與術中、術后易發生血栓形成的情況基本吻合。這也證實了Michelson的觀點, PMA是評價血小板活化更敏感的指標。作者在實驗中觀察到112例患者手術麻醉誘導前PMA的結果為(26.86±5.05)%,比有些文獻［4］報道的正常人的PMA的結果為4%~14%明顯偏高, 這可能與我們觀察的對象多數為腫瘤或骨折患者, 且平均年齡偏大有關。這幾種情況均是高凝狀態的因素。關于標本抗凝劑的選擇, 據有關文獻報道［8］, K2EDTA抗凝全血中的PMA在不同的溫度和不同的放置時間下, 沒有顯著性的變化。故作者選擇了K2EDTA作為抗凝劑。

綜上所述,血小板單核細胞聚集體是評價血小板活化最敏感的指標, 利用流式細胞術檢測PMA, 具有快速、敏感、準確和特異等優點, 對評估全麻手術后血小板的活化狀態及預測術中和術后血栓的形成具有重要的臨床意義。

［1］ 史琳, 劉懷瓊. 手術麻醉與血栓形成的病理生理. 國外醫學.麻醉學與復蘇分冊, 1991, 2:92-96.

［2］ Consensus Conference.JAMA, 1986, 256:744-749.

［3］ Donald T, et al. Acta Chir Scand Suppl 1989, 550:115-118.

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［5］ K Kozek-Langenecker SA,Spiss CK,Michalek-SaubererA,et al.Effect of prostacyclin on platelets,polymorphonticlear cells,and heterotypic cell aggregation during hemofiltration.Crit Care Med,2003,31:846-868.

［6］ Sarma J,Laan CA,Alam S,et al.Increased platelet binding to circulating monocytes in acute coronary syndromes. Circulation,2002,105:2166-2171.

［7］ 王雁娟, 駱 英, 李小雯, 等.不同麻醉方法對老年患者髖關節置換術中血小板膜糖蛋白的影響. 中華麻醉學雜志, 2003, 23(2) :132-133.

［8］ 王俊宏, 秦光明, 張松照,等.流式細胞術檢測血小板-單核細胞聚集的影響因素.中華檢驗醫學雜志, 2005,28(12):1288-1291.

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