二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈狹窄的研究

王志強(qiáng) 管琰 劉嫻＊ 孫麗娜＊ 陳勇軍

（1.江蘇省常熟市第五人民醫(yī)院心內(nèi)科，＊超聲科，江蘇常熟 215500；2.江蘇省常熟市第一人民醫(yī)院功能科，江蘇常熟 215500）

超聲心動(dòng)圖是臨床最常用的評(píng)價(jià)心臟結(jié)構(gòu)及功能的手段。以往，對(duì)于心肌節(jié)段運(yùn)動(dòng)的超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)主要采用目測(cè)法，缺乏公認(rèn)的量化指標(biāo)，從而難于正確評(píng)價(jià)局部心肌收縮功能。二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)可通過追蹤心肌回聲斑點(diǎn)在各幀圖像中的相對(duì)位置評(píng)價(jià)任意兩點(diǎn)間心肌的長(zhǎng)度變化，因此，它可以不依賴角度來評(píng)價(jià)局部心肌的收縮及舒張功能［1］。本研究旨在探討二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)能否正確評(píng)價(jià)心肌節(jié)段的收縮功能障礙及其與冠狀動(dòng)脈造影的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月—2012年6月因懷疑心絞痛至江蘇省常熟市第五人民醫(yī)院就診并擬行冠狀動(dòng)脈CT血管成像（computed tomography angiography，CTA）檢查或冠狀動(dòng)脈造影的患者94例。入選標(biāo)準(zhǔn)：竇性心律，左室射血分?jǐn)?shù)＞55%，心電圖及心肌酶譜檢查除外心肌梗死。排除標(biāo)準(zhǔn)：心律失常，傳導(dǎo)阻滯，既往有心臟手術(shù)史及嚴(yán)重瓣膜疾病或心肌疾病等。最終納入研究的對(duì)象為66例；其中男性45例，女性21例；年齡48～76歲，平均年齡（61.87±13.44）歲。

1.2 儀器與方法 對(duì)入選的66例患者行常規(guī)超聲心動(dòng)圖檢查（美國(guó)Philips公司HD15高端智能彩色超聲系統(tǒng)，探頭頻率2～5 MHz），于心尖部采集四腔觀、長(zhǎng)軸觀及二腔觀二維灰階圖像（＞60幀／s），存取連續(xù)的3～5個(gè)心動(dòng)周期。應(yīng)用Qlab 8.0軟件進(jìn)行脫機(jī)分析，獲取心肌長(zhǎng)軸應(yīng)變–時(shí)間曲線：（1）測(cè)量左室17節(jié)段長(zhǎng)軸應(yīng)變收縮期峰值（peak systolic longitudinal strain，LSp），連續(xù)測(cè)量3個(gè)心動(dòng)周期，取其平均值；（2）觀察收縮早期是否存在局部心肌矛盾運(yùn)動(dòng)，并測(cè)量其對(duì)應(yīng)應(yīng)變值，即心肌正向應(yīng)變值（strain for the paradoxical movements，Spm ）。

66例患者于超聲心動(dòng)圖檢查后24 h內(nèi)行冠狀動(dòng)脈造影或冠狀動(dòng)脈CTA檢查（48例行冠狀動(dòng)脈造影，18例行CTA），依據(jù)冠狀動(dòng)脈分支的灌注區(qū)域?qū)⒐嘧⒀芘c心肌節(jié)段進(jìn)行對(duì)應(yīng)（見圖1），并根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影或冠狀動(dòng)脈CTA檢查結(jié)果將心肌節(jié)段分組：A組為灌注區(qū)域無狹窄節(jié)段，612個(gè)節(jié)段；B組為灌注區(qū)域血管狹窄＜50%節(jié)段，193個(gè)節(jié)段；C組為灌注區(qū)域血管狹窄＞50%節(jié)段，317個(gè)節(jié)段；共分析1122個(gè)節(jié)段。

圖1 冠狀動(dòng)脈主要分支與左室對(duì)應(yīng)灌注節(jié)段示意圖

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0軟件，計(jì)量資料以表示，組間比較采用one－way ANOVA方差分析，若差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，則進(jìn)行兩兩比較，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。根據(jù)受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析確定LSp診斷灌注區(qū)域血管狹窄＞50%的截?cái)帱c(diǎn)以及檢驗(yàn)效能。

2 結(jié) 果

2.1 LSp及收縮早期矛盾運(yùn)動(dòng)的Spm 心肌LSp隨灌注區(qū)域血管狹窄程度的加重而減小。隨著缺血程度的加重，收縮早期局部心肌矛盾運(yùn)動(dòng)的發(fā)生率升高，且其對(duì)應(yīng)的Spm在灌注區(qū)域血管狹窄的節(jié)段高于灌注區(qū)域無血管狹窄的節(jié)段，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1、圖2。

表1 LSp及收縮早期矛盾運(yùn)動(dòng)Spm組間比較（）

表1 LSp及收縮早期矛盾運(yùn)動(dòng)Spm組間比較（）

注：與A組比較，＊P＜0.01；與B組比較，#P＜0.01

組別 n LSp（%）收縮早期矛盾運(yùn)動(dòng)發(fā)生率n（%） Spm（%）A組 612 －21.38±4.70 79（12.91） 0.34±0.64 B組 193 －17.15±6.49＊ 57（29.53）＊ 0.70±1.30＊C組 317 －13.07±6.11＊#218（68.77）＊#0.83±1.12＊

圖2 收縮早期心肌活動(dòng)對(duì)比

2.2 ROC曲線分析結(jié)果 LSp的ROC曲線下面積0.80（95%可信區(qū)間：0.771～0.831，P＜0.01），以LSp＝－16.69%為截?cái)帱c(diǎn)判斷灌注區(qū)域血管狹窄程度＞50%的敏感性為75.0%，特異性為75.9%。

3 討 論

目前，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)既是冠狀動(dòng)脈病變?cè)\斷的金標(biāo)準(zhǔn)，也是其主要的治療手段。然而有研究［2］指出，在接受該項(xiàng)有創(chuàng)操作的患者中，有高達(dá)50%的患者冠狀動(dòng)脈完全正常或病變程度較輕，無需介入治療。因此，有必要預(yù)先采用無創(chuàng)的超聲心動(dòng)圖新技術(shù)判斷患者是否需要進(jìn)行有創(chuàng)的介入治療。冠狀動(dòng)脈CTA和負(fù)荷超聲心動(dòng)圖是用于預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈狹窄程度的金標(biāo)準(zhǔn)檢查，然而，前者具有放射性，需注射造影劑；后者費(fèi)時(shí)，風(fēng)險(xiǎn)較大，且同常規(guī)超聲法一樣依賴觀察者的經(jīng)驗(yàn)［3］。因此，本研究采用二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)評(píng)價(jià)疑診“心絞痛”患者的局部心肌應(yīng)變，與經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈造影或冠狀動(dòng)脈CTA結(jié)果對(duì)照，探討二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)評(píng)價(jià)不同程度冠狀動(dòng)脈狹窄的的準(zhǔn)確性。

二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)通過逐幀追蹤二維灰階圖像上的超聲斑點(diǎn)評(píng)價(jià)任意兩點(diǎn)間心肌的形變，可用于評(píng)價(jià)心肌整體及局部功能［4］。

本研究采用二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)評(píng)價(jià)心絞痛患者心肌縱向應(yīng)變，發(fā)現(xiàn)灌注區(qū)域血管無狹窄節(jié)段（A組）、灌注區(qū)域血管狹窄＜50%節(jié)段（B組）及灌注區(qū)域血管狹窄＞50%節(jié)段（C組）LSp差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，心肌LSp隨灌注區(qū)域血管狹窄程度的加重而減小。冠心病患者存在顯著冠狀動(dòng)脈狹窄，心肌可發(fā)生反復(fù)缺血，從而導(dǎo)致縱向收縮功能減弱。嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈血流減少還可促使左室心肌重構(gòu)，發(fā)生心肌纖維化或心肌肥厚，導(dǎo)致心肌功能障礙［5］。由此可見，冠心病患者的局部心肌功能受損與心肌灌注密切相關(guān)。本研究ROC曲線分析顯示，LSp的ROC曲線下面積0.80（95%可信區(qū)間：0.771～0.831，P＜0.01），以 LSp＝－16.69%為截?cái)帱c(diǎn)，判斷灌注血管狹窄程度＞50%的敏感性和特異性分別為75.0%和75.9%。因此，筆者認(rèn)為，通過二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)評(píng)價(jià)心肌縱向應(yīng)變，可以客觀準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈中重度狹窄，篩選需要行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)治療的患者。

本研究還發(fā)現(xiàn)，部分研究對(duì)象的心肌在收縮早期心肌縮短開始之前先出現(xiàn)心肌拉伸的矛盾運(yùn)動(dòng)顯像，隨著灌注區(qū)域冠狀動(dòng)脈狹窄程度的加重，這種不合時(shí)宜的心肌拉伸發(fā)生率增加、對(duì)應(yīng)Spm也增加。如前所述，缺血及重構(gòu)導(dǎo)致冠心病患者心肌縱向收縮功能減退，收縮期正常心肌可以產(chǎn)生足夠的主動(dòng)收縮力克服驟然升高的左室壓力，使心肌縮短；而缺血心肌主動(dòng)收縮力降低，難以克服左室壓力，易發(fā)生被動(dòng)拉伸即矛盾運(yùn)動(dòng)［6］。

綜上所述，二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)能夠評(píng)價(jià)局部心肌主動(dòng)收縮能力，可用于缺血心肌收縮功能的量化評(píng)價(jià)。它與冠狀動(dòng)脈CTA及有創(chuàng)的冠狀動(dòng)脈造影檢查結(jié)果具有良好的相關(guān)性，可預(yù)測(cè)灌注血管的狹窄程度。

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