椎體內植骨結合椎弓根釘棒系統治療胸腰椎骨折的療效分析

李承 馮旭 敖榮廣 黃建明 禹寶慶

（上海市浦東醫院骨科，上海 201300）

脊柱骨折在外傷性骨折中約占1／3，而胸腰椎骨折是脊柱骨折的多發部位［1－2］。胸腰椎壓縮性骨折的椎體在后路短節段椎弓根釘內固定復位后，即刻可以重建椎體的高度和脊柱的生理彎曲，但椎體內骨小梁支架結構并不能同時恢復，在晚期有可能發生骨折椎體的塌陷或矯正度的丟失，而患者最終的功能恢復依賴于骨折愈合的質量［1］。近年來，我院采用后路椎弓根釘棒系統復位固定損傷的椎體并結合椎體內植骨治療胸腰椎骨折，現對其與僅用椎弓根釘棒系統復位固定治療胸腰椎骨折的手術療效進行比較分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年8月—2012年4月我院收治胸腰椎骨折患者60例，分為兩組。研究組30例，其中男性18例，女性12例；年齡18～58歲；骨折部位：T11骨折1例，T12骨折5例，L1骨折18例，L2骨折6例；Denis疼痛分級：A級7例，B級17例，C級2例，D級2例，E級2例；Frankel功能分級：A級1例，B級2例，C級5例，D級17例，E級5例。對照組30例，其中男性17例，女性13例；年齡20～61歲；骨折部位：T11骨折2例，T12骨折9例，Ll骨折15例，L2骨折4例；Denis疼痛分級：A級12例，B級11例，C級2例，D級4例，E級1例；Frankel功能分級：A級3例，B級4例，C級6例，D級14例，E級3例。

1.2 手術方法 研究組：采用后路椎弓根釘棒系統復位固定損傷的椎體并結合椎體內植骨治療。患者全身麻醉，俯臥位，胸部、雙髂骨部位和恥骨聯合部墊軟枕，腹部懸空，后正中切口，顯露損傷的椎體及其上、下各1個椎體節段，自動牽開器牽開，于損傷椎體的上、下各1個節段用Weinstein法定位，并在C型臂機透視下，置入4枚椎弓根螺釘。骨折復位利用過伸體位和內固定器械（GSS系統），先將一側釘棒撐開復位，另一側經損傷椎體的椎弓根在復位后的空虛椎體內植入人工骨。對于椎管內占位大于30%并有神經癥狀的胸腰椎骨折則采用椎管擴大成形減壓術，并在椎體內植入顆粒狀人工骨，在橫突間、小關節突間植入減壓咬除的自體骨；對于椎管內占位小于30%的屈曲壓縮性骨折則不打開椎管，行單純經椎弓根內固定復位及椎體內植骨治療。經椎弓根椎體內植骨的方法：定位損傷椎體的椎弓根，用自制的椎弓根植骨器旋入椎體至一定深度，X線透視下確定已達到椎體前柱部位，將顆粒狀磷酸鈣人工骨通過植骨器充填于損傷椎體的空虛處；植骨器邊退出邊充填人工骨顆粒，在X線透視下見人工骨充填椎體滿意，損傷椎體內有一條植骨帶，見圖1～2；取出植骨器，安裝同側連接棒。對照組：僅行椎弓根釘棒系統內固定，椎體內不植入顆粒狀人工骨。

圖1 損傷椎體的術前影像

1.3 測定項目 采用放射學方法對后凸畸形角度、矯正角度、椎體前緣高度進行測量。椎體前緣高度的百分比變化測量：用損傷椎體前緣高度除以相鄰上、下2個椎體前緣高度的平均值。在術前、術后2周和隨訪期內固定取出后3個月攝相應的X線片，見圖1～3。

1.4 神經功能改變的評價 采用Frankel功能分級和Denis疼痛分級方法評價神經功能的改變。

1.5 統計學處理 采用SAS 8.1統計軟件，用Student’s t檢驗對后凸畸形角度、矯正角度、椎體前緣高度進行統計學分析。用Fisher’s檢驗對Frankel功能分級和Denis疼痛分級進行統計學分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組手術前后的后凸畸形Cobb’s角、后凸畸形矯正度數、損傷椎體的前緣高度比較 研究組和對照組術前的后凸畸形Cobb’s角分別為（19.3±11.3）°、（18.3±9.1）°，兩組間差異無統計學意義；兩組術后后凸畸形矯正度數分別為（5.4±0.8）°、（5.1±0.9）°，較術前均有明顯差異。研究組和對照組術前損傷椎體的前緣高度分別為（53.1±11.9）%、（54.0±8.9）%，差異無統計學意義；手術后的前緣高度分別為（86.2±9.9）%、（71.3±6.30）%，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.01）。內固定取出后3個月隨訪時發現，研究組矯正度數丟失（0.30±1.41）°，對照組矯正度數丟失（6.20±6.70）°，研究組明顯小于對照組（P＜0.01）。研究組椎體前緣高度丟失（0.15±5.06）%基本無丟失；對照組椎體前緣高度丟失（－5.18±2.21）%，P＜0.05。

2.2 兩組神經功能評價比較 采用Denis疼痛分級，兩組術后均有明顯改善，嚴重和持續性疼痛者在研究組中有0例，而對照組中有3例（10.0%），兩組差異有統計學意義 （P＜0.01）。采用Frankel功能分級，術后神經功能分級研究組平均提高了（1.1±0.3）級，對照組平均提高了（0.6±0.2）級，差異有統計學意義（P＜0.01）。

3 討 論

3.1 胸腰椎骨折內固定技術的評價 Stancic等［2］對25例胸腰椎爆裂性骨折進行非隨機對照研究，結果表明，前后路手術在神經功能恢復、神經壓迫改善方面無顯著差異，而后路手術的手術時間、術中出血量小于前路手術。側前方減壓術破壞了脊柱的中后結構，對脊柱穩定性的影響較大。采用短節段椎弓根螺釘內固定治療胸腰椎骨折，可有效恢復椎體高度、腰椎前凸及椎管容積，能有效預防患者在后期出現腰痛及椎管狹窄癥狀。

3.2 經椎弓根椎體內融合重建前柱和后部結構的必要性 后路椎弓根釘內固定只是暫時固定，真正永久的穩定是骨性融合。應用后路椎弓根釘棒系統撐開復位損傷椎體時，利用前、后縱韌帶和椎間盤纖維環的牽引復位作用，雖能基本恢復損傷椎體的高度和外形，但對爆裂椎體內部的松質骨的復位作用十分微弱，從而使得爆裂椎體內部特別是椎體前部形成骨缺損區，即所謂的“蛋殼椎”，使前、中柱喪失了結構上的完整性。如不進行有效的植骨，椎體內空隙則不會發生骨性愈合，而是由纖維組織充填，不能恢復椎體結構的完整性，可在晚期發生內固定疲勞斷裂及骨折椎體的塌陷和矯正度的丟失［3－4］。筆者采用顆粒骨通過椎弓根椎體內植骨，盡量恢復其高度并消滅空腔，可保證前中柱植骨量充足；同時，聯合顆粒骨后外側橫突間植骨，達到脊柱前中柱的穩定。為了最小限度地破壞脊柱后柱和中柱結構，本組對椎管占位大于30%的胸腰椎骨折采用“壓縮回復式椎管擴大成形術”加內固定，盡量不破壞小關節突和椎弓根；同時重建部分后部結構，以最大程度保證脊柱的穩定性。

3.3 經椎弓根椎體內外植骨融合的可行性 胸腰椎骨折內固定失敗除技術操作原因外，主要是由于局部的植入骨融合不夠，內固定不能代替植入骨融合［5］。有研究［6］表明，自體微小顆粒骨的成骨早期是以眾多顆粒骨為中心的多點同時成骨，它以3種方式成骨：骨傳導、骨誘導、骨生成成骨。微小顆粒骨的這些特點，使它可以很好地修復骨缺損。采用椎弓根螺釘系統復位固定后，用微小顆粒骨經損傷椎體的椎弓根椎體內外植骨融合治療胸腰椎骨折，在傳統后路椎弓根固定的基礎上，于前中柱植入足量的顆粒骨，符合脊柱360°植骨要求和脊柱生物力學原理，盡量保證術后脊柱前、中柱有一定的支撐力，可有效防止術后矯正度的丟失及出現斷釘情況，又不增加手術創傷，效果可靠，值得推廣。

3.4 椎體內植骨結合椎弓根釘棒系統治療胸腰椎骨折的注意事項 手術必須遵循正確的操作規程，可通過術前過伸牽引復位和術中手術器械進一步撐開復位，盡量恢復損傷椎體的高度和脊柱的生理曲度。壓縮的椎體撐開后，如果損傷椎體的椎弓根完整，鉆孔點進入內偏角可稍大，使植骨器孔道在椎體內中央偏前；如損傷椎體的椎弓根有破壞，此時進釘點盡量偏外進入椎體前方，探查椎體中前部留下的較大空隙，植骨探子進入時有落空感，應避免穿透椎體前緣。植骨量的多少可根據復位后椎體撐開空腔的多少估計。本組骨缺損區體積為椎體大小的1／5～1／4。推入顆粒骨時阻力不應過大，盡量使顆粒骨植入損傷椎體的前緣。推入過程中必須在C型臂X線機透視下進行。如行全椎板減壓，植骨后應探查椎管，再行后部結構重建。

［1］ 王景續，楊冬，郭勇，等.經椎弓根植骨技術治療胸腰椎骨折［J］.中國臨床醫學，2007，14（2）：238－239.

［2］ Stancic MF，Gergorovic E，Nozica E，et al.Anterior decompression and fixation versus posterior reposition and semi rigid fixation in the treatment of unstable burst thoracolumber fracture：prospective clinic trial［J］.Croat Med J，2001，42（2）：49.

［3］ Jindal N，Sankhala SS，Bachhal V.The role of fusion in the management of burst fractures of the thoracolumbar spine treated by short segment pedicle screw fixation：aprospective randomised trial［J］.J Bone Joint Surg Br，2012，94（8）：1101－1106.

［4］ Spiegl U，Hauck S，Merkel P，et al.6－Year follow－up of ventral monosegmental spondylodesis of incomplete burst fractures of the thoracolumbar spine using three cortical iliac crest bone grafts［J］.Arch Orthop Trauma Surg，2012，132（10）：1473－1480.

［5］ 沈宏生，平進忠，邱松.椎弓根釘內固定治療胸腰椎骨折［J］.中國骨與關節損傷雜志，2007，22（10）：856.

［6］ 李慧章，高生，席平昌，等.椎弓根螺釘固定結合硫酸鈣椎體成形術治療創傷性胸腰椎骨折［J］.中國臨床醫學，2012，19（4）：381－382.