下肢慢性靜脈功能不全伴脂質(zhì)硬皮癥的手術(shù)治療

李巖 周海華 寧勇 萬伯順 朱玉敏

（上海市嘉定區(qū)中心醫(yī)院普外科，上海 201800）

下肢慢性靜脈功能不全（chronic venous insufficiency，CVI）進(jìn)展過程中，可伴發(fā)脂質(zhì)硬皮癥（lipodermatosclerosis，LDS），這是由于在靜脈高壓下，白細(xì)胞活化和炎性介質(zhì)引起了皮膚和脂肪的非細(xì)菌炎性反應(yīng)。LDS主要表現(xiàn)為局限團(tuán)塊狀硬性扁平樣腫塊，中等硬度，與皮膚粘連；嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)紅腫熱痛，皮下硬結(jié)處觸痛，皮膚色澤逐漸加深，甚至皮膚發(fā)黑；慢性患者可有下肢靜脈性潰瘍形成。近年來，我院采用大（小）隱靜脈高位結(jié)扎術(shù)、點(diǎn)式淺靜脈分段抽剝術(shù)和交通靜脈結(jié)扎術(shù)共治療36例CVI伴L(zhǎng)DS患者并進(jìn)行術(shù)后隨訪，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年6月—2011年5月在我院就診的36例CVI伴L(zhǎng)DS患者，其中男性12例、女性24例；年齡42～83歲，平均年齡（58.3±1.7）歲；病程2～26個(gè)月，平均4.7個(gè)月；病變位于左下肢23例，右下肢13例。術(shù)前評(píng)估：對(duì)36例患者進(jìn)行術(shù)前 CEAP（clinical，etiological，anatomical，and pathophysiological）評(píng)分，C426例（72.2%）；C53例（8.3%）；C67例（19.4%）。LDS病程為1～26個(gè)月，平均4.7個(gè)月；LDS范圍評(píng)分［2］1分2例（5.6%）；2分26例（72.2%）；3分5例（13.9%）。LDS伴潰瘍10例（27.8%）。

1.2 研究方法

1.2.1 手術(shù)方法：本組所有患者均接受單純大、小隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)和（或）交通支結(jié)扎術(shù)，同時(shí)聯(lián)合施行脂質(zhì)硬化癥處點(diǎn)式引流術(shù)。LDS點(diǎn)式引流術(shù)的過程為：應(yīng)用下肢驅(qū)血帶后，對(duì)LDS處皮膚作較密集的縱行點(diǎn)狀切口（3 mm），行皮下組織鈍性分離、松解，從切口處取出大量的壞死、液化的脂肪組織，直至皮下硬結(jié)徹底清除，術(shù)后局部加壓包扎3 d。

1.2.2 臨床嚴(yán)重程度評(píng)分（venous clinical severity score，VCSS）：根據(jù)文獻(xiàn)［1］中 VCSS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，按照疼痛、水腫、靜脈曲張、色素沉著、炎性反應(yīng)、LDS、潰瘍7項(xiàng)對(duì)本組病例進(jìn)行術(shù)前及術(shù)后評(píng)分。每項(xiàng)評(píng)分分為0、1、2、3分4個(gè)等級(jí)，計(jì)算總分，總分越高病情越嚴(yán)重。

1.2.3 生活質(zhì)量量表 （chronic venous insufficiency questionnaire，CIVIQ）［2］：采用CIVIQ 對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前及術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)估。評(píng)估內(nèi)容包括社會(huì)活動(dòng)、精神心理、體能和疼痛四個(gè)方面共20個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目由最輕至最嚴(yán)重分為5個(gè)等級(jí)，分別記錄為5、4、3、2、1分。計(jì)算20個(gè)項(xiàng)目評(píng)分之和即為總得分，設(shè)定100分為理想的生活質(zhì)量。

1.2.4 皮下硬結(jié)厚度測(cè)定：采用Siemens－S2000彩色多普勒超聲儀測(cè)量患者術(shù)前及術(shù)后皮下硬結(jié)厚度變化。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)VCSS、CIVIQ及皮下硬結(jié)厚度變化進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

術(shù)后隨訪期6～12個(gè)月，平均隨訪8.2個(gè)月，隨訪率100%。術(shù)后大部分患者皮膚紅腫減退、皮下硬結(jié)消退、皮膚觸痛感消失、皮膚色素沉著減淡，小部分患者下肢膚色完全恢復(fù)正常，見圖1～2。患者手術(shù)前后各項(xiàng)指標(biāo)比較見表1。

表1 手術(shù)前后各項(xiàng)指標(biāo)比較

3 討 論

LDS的概念由 Huriez等［3］于1955年首次提出，CVI或深靜脈血栓形成可以導(dǎo)致LDS發(fā)生。LDS臨床表現(xiàn)可分為急性期和慢性期，急性期以疼痛、皮下硬結(jié)、皮膚紅腫、皮溫高為特征；慢性期以皮下硬結(jié)、下肢局部水腫、皮膚色素沉著（逐漸加深）為特征。文獻(xiàn)［4］報(bào)道，LDS患者的潰瘍發(fā)生率約13%。既往研究［5］顯示，CVI引起LDS的主要機(jī)制是靜脈高壓缺氧與炎性反應(yīng)。

目前，LDS的治療方法主要有以下幾種：（1）彈力襪壓迫治療，此法通過改變下肢局部壓力，增強(qiáng)腓腸肌泵功能，促進(jìn)靜脈回流，促使纖維蛋白溶解。彈力襪的治療效果與彈力襪的材料、患者腿部外形和患者的活動(dòng)程度相關(guān)［6］。目前對(duì)于彈力襪壓力梯度值的選擇，國際上尚未達(dá)成共識(shí)，且急性期LDS患者往往因局部疼痛或不適而拒絕彈力襪支持治療，故該法依從性較差［7］；（2）口服類固醇激素以降低血中的纖維蛋白水平、改善血管通透性，從而改善局部皮膚的纖維化，比較適用于急性期LDS患者［8］。但激素類藥物易引起內(nèi)分泌功能紊亂，導(dǎo)致體內(nèi)水鈉潴留和肝腎功能損害，嚴(yán)重者甚至?xí)鸪溲孕牧λソ撸唬?）局部注射類固醇激素以及切除局部病變皮膚，該法具有一定的療效［9］，但目前尚無大規(guī)模的前瞻性臨床試驗(yàn)證實(shí)；（4）手術(shù)治療。CVI是累及淺靜脈、深靜脈和交通靜脈三大系統(tǒng)的疾病，通過大隱靜脈高位結(jié)扎、淺靜脈分段剝脫術(shù)和交通靜脈結(jié)扎術(shù)，可以糾正下肢靜脈高壓，延緩LDS病變的進(jìn)程，故手術(shù)治療是目前療效比較確切的治療方法。

本研究對(duì)36例CVI伴L(zhǎng)DS患者進(jìn)行了手術(shù)治療，術(shù)式均采用大、小隱靜脈高位結(jié)扎術(shù)聯(lián)合點(diǎn)式淺靜脈分段抽剝術(shù)和交通靜脈結(jié)扎術(shù)，同時(shí)對(duì)LDS病灶處作散在分布的縱行點(diǎn)狀切口，施行皮下組織鈍性分離、松解，從切口中擠壓出大量的壞死及液化的脂肪組織。術(shù)后患者皮膚紅腫減退、皮下硬結(jié)消退、皮膚觸痛感消失、皮膚色素沉著逐漸轉(zhuǎn)淡，部分患者小腿局部膚色恢復(fù)正常；但對(duì)于LDS病程較長(zhǎng)且伴皮膚纖維化的患者，術(shù)后色素沉著、水腫及皮下硬結(jié)消退較慢。本研究中3例（病程超過12個(gè)月）患者術(shù)后下肢皮膚仍有局限性皮下硬結(jié)，但厚度及范圍明顯縮小。

綜上所述，采用大、小隱靜脈高位結(jié)扎術(shù)聯(lián)合點(diǎn)式淺靜脈分段抽剝術(shù)和交通靜脈結(jié)扎術(shù)治療CVI伴L(zhǎng)DS，可取得較好療效，對(duì)LDS病程較短且不伴皮膚纖維化的患者療效尤為顯著。此外，該術(shù)式操作簡(jiǎn)便，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快，宜在基層醫(yī)院推廣。

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