2009—2010年北京地區(qū)麻疹流行的臨床與病因?qū)W特征

張立成 張銘 吳亮 楊玉英 成軍 張錦前

（首都醫(yī)科大學附屬北京地壇醫(yī)院急診科，北京 100015）

據(jù)報道［1］全球麻疹患者每年增加超過2000萬例，2005年因該病死亡34.5萬人。我國自1985年啟用麻疹的兩劑免疫程序以來，麻疹發(fā)病率大幅度下降。但近些年，麻疹患者又顯著增多。2003年全國報告麻疹分別為74813例，2004年71013例，2005年124219例，2006年100267例［2］。此外，麻疹患者的年齡分布也有改變。1990年，1.74%患者是8個月內(nèi)嬰兒［3］，2005年、2006年該比例升至7.62%、10.98%。2005年上海某醫(yī)院503例住院麻疹患者中約60%為9個月內(nèi)嬰兒［4］。本研究通過分析2009—2010年北京地壇醫(yī)院收治的麻疹患者的資料，回顧研究分析北京地區(qū)麻疹流行的臨床及病因?qū)W特征。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月—2010年12月北京地壇醫(yī)院臨床診斷為麻疹的患者（診斷標準：發(fā)熱、典型紅色斑丘疹、口腔麻疹黏膜斑、咳嗽、鼻卡他癥狀、結(jié)膜炎、恢復期皮膚褐色色素沉著）。

1.2 方法 回顧分析并比較2009年、2010年麻疹患者的人群分布和臨床特征以及麻疹并發(fā)癥、麻疹重癥患者的情況。設計標準化調(diào)查問卷，收集2010年400例兒童（200例麻疹患兒、200例健康兒童）的相關(guān)信息，包括兒童喂養(yǎng)方式、營養(yǎng)狀況、疫苗接種、家庭中出現(xiàn)麻疹患者后的防護措施。通過疫苗接種卡再次確認免疫接種狀況。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 12.0軟件進行統(tǒng)計學分析。正態(tài)分布計量資料組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料以率表示，采用卡方檢驗或Fisher精確概率法。用比值（odds ratio，OR）反映麻疹患者人口統(tǒng)計及臨床特點。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 流行曲線 2009—2010年北京地壇醫(yī)院臨床診斷麻疹患者數(shù)的各月份分布見圖1，住院患者數(shù)的各月份分布見圖2。其中2009年臨床診斷麻疹患者311例，住院198例；2010年臨床診斷麻疹患者959例，住院460例。2009年、2010年發(fā)病高峰期均為3月—6月，分別占70.7%和77.7%。2010年麻疹患者數(shù)顯著高于2009年。

圖1 2009—2010年北京地壇醫(yī)院臨床診斷麻疹患者數(shù)

2.2 病例對照研究中兒童的比較 麻疹患兒與健康兒童的喂養(yǎng)方式及喂養(yǎng)時間差異無統(tǒng)計學意義。80%兒童（患兒與健康兒童）在18～36個月停止母乳喂養(yǎng)。麻疹患兒全程計劃免疫接種及二次麻疹疫苗接種比例顯著低于健康兒童，最直接原因是父母放棄疫苗接種，放棄的主要原因包括：接種后會引起發(fā)熱（48%）、不知道在哪里接種（15%）、未達到全程免疫接種（37%）。見表1。

圖2 2009—2010年北京地壇醫(yī)院住院麻疹患者數(shù)

2.3 病例對照研究中兒童父母的比較 所有麻疹患兒及健康兒童的父母共400人接受調(diào)查，其中父親149名，母親251名，中位年齡31.8歲（27.4～36.5歲），2組父母年齡差異無統(tǒng)計學意義。當孩子患病時75%母親停止母乳喂養(yǎng)，停止母乳喂養(yǎng)比例2組分別為74%（148／200）和58%（116／200）（P＝0.06）。父母雙方對麻疹疾病的了解有限，2組中僅18%（72／200）的父母知道該病是通過呼吸道傳播的，僅有35%（140／200）父母知道麻疹可以通過接種疫苗預防。麻疹患兒組父母中了解麻疹疾病、該病的危險程度以及需要隔離患者的比例低于健康兒童組父母，差異均有統(tǒng)計學意義。見表2。

表1 病例對照研究中兒童的比較n（%）

表2 病例對照研究中兒童父母的比較n（%）

2.4 人群分布及臨床特征 2009年、2010年麻疹患兒中年齡小于36個月的住院患兒分別占68.2%、83.0%，成人患者分別占24.7%、13.9%。絕大多數(shù)患者為漢族人口。2010年在市區(qū)居住人口比例（21.3%）低于2009年（37.9%）。兩年麻疹患兒比較，有麻疹患者接觸史及全程計劃免疫接種史的比例以及發(fā)病到就診時間、病程及住院天數(shù)差異均無統(tǒng)計學意義。2010年17例患者因并發(fā)呼吸衰竭入住重癥監(jiān)護病房（intensive care unit，ICU），7例病死，2009年無病死病例。2年患兒預后比較差異無統(tǒng)計學意義。見表3。

表3 2009—2010年住院麻疹患者的人群分布及臨床特征n（%）

所有患者均有發(fā)熱，體溫均超過38℃，2010年體溫超過38.5℃的患者比例（89.1%）高于2009年（80.8%）；所有患者都出現(xiàn)皮疹，皮疹首發(fā)部位不同，差異有統(tǒng)計學意義；口腔黏膜斑出現(xiàn)患者比例2年相近。見表4。

2.5 麻疹并發(fā)癥比較 所有患者都存在一種或多種并發(fā)癥。2010年各并發(fā)癥（支氣管炎、喉炎、心肌炎、心血管功能不全、口腔炎及呼吸衰竭）的發(fā)生率均較2009年顯著升高，差異均有統(tǒng)計學意義。見表5。

表4 2009—2010年麻疹患者臨床癥狀及體征的比較n（%）

表5 2009—2010年麻疹患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較n（%）

本研究中，1～3歲患兒易出現(xiàn)肺炎、支氣管炎、喉炎、心肌炎、心血管功能不全、腦炎、口腔炎及呼吸衰竭，而肝炎在1歲以內(nèi)及成人患者多見。2009年患者出現(xiàn)并發(fā)癥的復雜程度顯著低于2010年，2009年、2010年并發(fā)癥伴隨數(shù)量如下：不伴并發(fā)癥分別為17／198（8.6%）和12／460（2.6%），1種并發(fā)癥分別為116／198（58.6%）和86／460（18.7%），2種并發(fā)癥分別為46／198（23.2%）和163／460（35.4%），3種并發(fā)癥分別為17／198（8.6%）和134／460（29.1%），4種并發(fā)癥分別為2／198（1.0%）和52／460（11.3%），5種并發(fā)癥分別為0／198（0%）和11／460（2.4%），6種并發(fā)癥分別為0／198（0%）和2／460（0.5%）。

2.6 重癥患者情況 2010年有19例患者因并發(fā)呼吸衰竭入住ICU，其中7例病死；所有重癥患者年齡均小于6歲，94.7%（18／19）為3歲以下兒童；89.5%（17／19）患者為外來人口。2009年無病死患者。在接觸史及全程計劃免疫上治愈與死亡患者差異無統(tǒng)計學意義。重癥麻疹患者中，沒有全程計劃免疫的患者比例（89.5%，18／19）高于整體人群。見表6。

表6 2010年麻疹重癥患者情況n（%）

3 討 論

近年，麻疹患者顯著增多。本研究發(fā)現(xiàn)，2010年相對2009年北京地區(qū)出現(xiàn)了麻疹高發(fā)。本研究顯示：（1）發(fā)病季節(jié)呈全年散發(fā)、無冬季發(fā)病的特點，而以3月—6月為發(fā)病高峰，占全年發(fā)病70.7%（2009年）和77.7%（2010年）。這可能與春季以后人群流動頻繁，接觸感染者幾率上升有關(guān)；（2）在2010年病例對照研究中發(fā)現(xiàn)，麻疹患兒及對照組兒童在喂養(yǎng)方式和營養(yǎng)狀況上差異無統(tǒng)計學意義，而在全程計劃免疫率及麻疹疫苗接種率方面麻疹患兒顯著低于對照組兒童（P＜0.001）。因此，推測人群免疫覆蓋率低是麻疹在北京高發(fā)的主要原因。（3）發(fā)病人群中大多為3周歲以內(nèi)兒童（2009年78%和2010年83%），1歲以內(nèi)兒童分別占56.1%和58.3%，多數(shù)為外來流動人口（2009年62.1%和2010年78.7%）。1歲以內(nèi)嬰幼兒麻疹高發(fā)可能是由于目標人群未達到國家免疫規(guī)劃標準要求的95%接種率，造成免疫空白積累，而沒有形成有效免疫屏障。流動人口增加易造成兒童疫苗漏種，因此人口流動是麻疹高發(fā)原因之一；（4）2010年患者熱峰高，病毒血癥更嚴重，并發(fā)癥出現(xiàn)比例顯著升高。1～3歲麻疹患兒易出現(xiàn)肺炎、支氣管炎、喉炎、心肌炎、心血管功能不全、腦炎、口腔炎及呼吸衰竭，而肝炎在1歲以內(nèi)的兒童及成人患者多見。通過單變量及多變量相關(guān)分析，發(fā)現(xiàn)在2010年患者中出現(xiàn)呼吸衰竭與出現(xiàn)肝炎或心血管功能不全高度相關(guān)。麻疹肝炎是成人麻疹一個特征，這與文獻［5］報道一致。嬰幼兒出現(xiàn)的多種并發(fā)癥可能是因為麻疹病毒具有泛嗜性，可對多個臟器造成損傷。

預防流動人口麻疹病毒感染是一項重要的公共健康問題。本研究中，2009年流動人口比例為62.1%，2010年為78.7%。導致麻疹在流動人口中高發(fā)病率及病死率的原因可能有：（1）低的麻疹疫苗接種狀態(tài)及覆蓋率；（2）缺乏麻疹疫苗的強化免疫；（3）疫苗接種后存在免疫失敗可能；（4）缺乏有效的監(jiān)督及反饋機制。目前，預防麻疹的最有效方法是疫苗接種。針對流動人口，應根據(jù)本地區(qū)麻疹流行狀況進行免疫接種，根據(jù)不同年齡組分別進行初種及補種以提高人群整體免疫水平。對于部分免疫失敗情況，應提高監(jiān)測系統(tǒng)的敏感性，做到早發(fā)現(xiàn)、早處理。本研究發(fā)現(xiàn)部分患兒麻疹發(fā)生在疫苗接種前，嬰兒不能從母體獲得足夠的抗體可能也是導致發(fā)病增多的原因之一，這是否提示疫苗接種時間應該提前，有待進一步研究。有學者［6］建議加大對麻疹“前疫苗”的研制。

長期以來，麻疹病毒被認為是遺傳穩(wěn)定、抗原性單一的病毒。但從20世紀80年代以來，國內(nèi)外陸續(xù)報道新分離到的麻疹病毒野毒株產(chǎn)生了一定的變異，其中血凝素蛋白（H）和核蛋白（N）基因變異是麻疹病毒抗原性和生物學特性發(fā)生改變的主要因素［7］。麻疹疫苗的廣泛應用一方面有效降低了麻疹發(fā)病率，另一方面可能使麻疹病毒基因在免疫壓力下變異速率加快，從而間接使現(xiàn)行麻疹疫苗免疫保護效果下降。2010年麻疹高發(fā)以及重癥患者的出現(xiàn)可能與病毒變異有關(guān)。

本研究的局限性為：缺乏實驗室數(shù)據(jù)，采集的病例來源于住院患者，研究結(jié)果可能存在偏倚。

［1］ No authors listed.Making a difference.The Word Health Report 1999［J］，World Health Millions，1999，25（4）：3－5.

［2］ 李黎，余文周，稅鐵軍，等.全國2003～2006年麻疹發(fā)病年齡特征分析［J］.中國計劃免疫，2007，13（2）：101－105.

［3］ Wu T.Fighting against measles：the history and present status in China［J］.Chin J Epidemiol，2000，21（2）：143－146.

［4］ 楊智宏，王曉紅，朱啟镕.上海地區(qū)2005年兒童麻疹臨床流行病學特征分析［J］.中華傳染病雜志，2007，25（1）：25－28.

［5］ 鄒敏超，吳霞.成人麻疹肝炎180例臨床分析［J］.中國微生態(tài)學雜志，2002，14（6）：356.

［6］ 郭忠英，周靜，劉英，等.3162例住院麻疹病例流行病學分析及對策［J］.中華傳染病雜志，2011，29（5）：314－315.

［7］ 李海峰，盧亦愚，嚴菊英，等.我國麻疹病毒流行株的H和N基因變異速率探討［J］.中國病毒學，21（6）：541－545.