經皮克氏針撬撥復位治療兒童尺橈骨難復性雙骨折

王昌 邢宗良 薛偉 于留錢 楊偉民

兒童尺橈骨雙骨折是創傷骨科較為多見的骨折之一，大多數為閉合性骨折，75%發生在遠端1/3，非手術治療是其首選方法[1]，傳統的反折、回旋、端提、捺正和分骨、扳正等手法，對于雙骨折的復位往往有顧此失彼的不足，骨折常難以達到功能復位或解剖復位；對于成人的尺橈骨雙骨折常要求解剖復位而選擇手術，而對于兒童來說，若選擇手術治療常不易被家長接受，且并發癥多。江蘇省宿遷市泗陽縣中醫院2010年1月—2012年5月收治兒童尺橈骨雙骨折62例，其中32例常規手法復位失敗，而采用在C臂透視下，經皮克氏針撬撥復位及克氏針有限內固定加石膏外固定進行整復，31例獲得滿意效果，1例失敗行手術治療而愈。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組32例，其中男19例，女13例；年齡2.5～10歲；右側18例，左側14例；均為間接暴力損傷，傷時手撐地，間接暴力傳到致尺橈骨遠端所致。骨折線累及骨垢6例，雙骨折線位于同一水平橫行骨折8例、位于不同水平的短斜行骨折18例；骨折遠端背橈側移位20例，掌尺側移位12例，均未合并血管、神經損傷。

1.2 治療方法 臂叢或靜脈麻醉下，患兒平臥手術床上，常規消毒、鋪無菌單；術者和助手洗手穿無菌手術衣，術前仔細讀片，搞清骨折端的移位方向。

1.2.1 背側移位者：肩外展90°，屈肘90°，掌心向下，先牽拉手法復位橈骨，常可以達到橈骨的滿意復位，透視觀察尺骨的移位方向，助手一手作牽引，另一手維持橈骨骨折端的位置。術者在尺骨骨折端處斜形插入￠1.0 mm克氏針，以骨折端為支點撬撥骨折端同時在輔助牽引，在骨折遠端作反向復位，感覺畸形矯正、透視確認后，若為斜行骨折面可以沿骨折端打入克氏針，然后在貫穿尺橈骨打入另一枚克氏針固定骨折端；若為橫行骨折面可以貫穿尺橈骨打入兩枚克氏針固定骨折端；若為骨骺滑脫，常反相復位即可，很少需要克氏針固定；再次透視位置滿意后，掌側、背側石膏托固定骨折端。如若單純牽引復位橈骨位置不滿意，也可以同法先撬撥復位橈骨，然后再復位尺骨，按照先大后小，先簡單后復雜的原則。再次攝X線片證實復位滿意后，置屈肘90°位，三角巾懸吊3～4周。去除外固定拔除克氏針后指導家屬督促肘腕關節屈伸及前臂旋轉主動、被動功能鍛煉。

1.2.2 掌側移位橫行骨折者，肩關節外展45°，肘關節伸直位于手術臺上，同上法復位，術中注意避開血管、神經。

1.2.3 斜行骨折、掌背側移位者，復位時體位同上，也遵守先按照先大后小，先簡單后復雜的原則，應在成角側重疊的骨折處，插入克氏針，向對側撬撥、術者前后擠壓骨折端，助手牽引下力爭解剖復位，經皮打入克氏針維持復位，C臂透視骨折復位理想，然后石膏外固定，克氏針及石膏于術后3～4周拆除。

2 結果

32例患者中，31例經撬撥整復，骨折獲得一期愈合，術前尺橈骨遠端橫形雙骨折，骨折線位于同一水平（圖1）；術后3周去除石膏，骨折端見大量骨痂形成（圖2）。1例撬撥復位失敗后改用切開復位內固定而達到骨折愈合，所有病例中無1例功能障礙，經皮克氏針撬撥復位治療兒童尺橈骨雙骨折成功率達96.88%。

圖1 術前：尺橈骨遠端橫形雙骨折，骨折線位于同一水平

圖2 術后3周去除石膏，骨折端見大量骨痂形成

3 討論

3.1 尺橈骨骨折，是兒童骨折最常見的損傷部位之一，其發生率為17.48%，占肢體損傷的21.56%。僅次于肱骨髁上骨折，居兒童骨折的第二位。絕大多數為閉合性損傷；開放性損傷只占極少數[2]。絕大多數為間接暴力，兒童在玩耍時跌倒，手撐著地，暴力先傳導至橈骨致橈骨骨折，若暴力延續再經骨間膜傳致尺骨造成雙骨折；直接暴力常為高能量損傷，多為突發事件或交通事故造成，常伴有軟助織損傷相對嚴重，處理時要謹慎防治血管、神經的并發或繼發損傷所致的volkman攣縮。兒童尺橈骨骨折的分類相對簡單：青枝骨折，隆突骨折，完全骨折[2]。根據患兒明確的外傷史，局部腫脹、疼痛及畸形癥狀，結合X線往往可以明確診斷，但強調在攝X線片時，要含有腕、肘兩個關節，防止多段骨折或合并關節脫位的漏診。兒童骨折無論在治療上還是在預后方面與成人都有很大的區別：兒童有很大的生長和塑性能力，保守治療是兒童骨折的首選方法。涉及骨骺的損傷，處理不當有導致繼發生長發育畸形的危險，其治療的目的就是要恢復前臂旋轉功能。尺橈骨雙骨的完全骨折，一定存在著旋轉錯位，治療上首先要糾正其旋轉畸形；成角畸形對于小齡兒童在盡力矯正的前提下殘留15°是可以接受的[2]。

3.2 撬撥復位其最大的優越性在于沿骨折端附近插入的克氏針，可以在一定限度內最大程度上對抗了肌肉的牽引力量，沿骨折端移位的反方向撬撥協助骨折端復位，當骨折端復位滿意后，可以視骨折線情況（若為斜形骨折面，復位后直接沿骨折面打入克氏針；若為橫形骨折面，則向另一骨打克氏針）使用克氏針作有限內固定[3]。撬撥復位關鍵在于配合有效的牽引，在有效的牽引下使得骨折端短宿移位得到糾正的同時，撬撥協助側方移位的恢復。撬撥復位注意事項：(1)要注意進針點，不要離骨折端過遠，一般在距離骨折端1～2 cm處，過遠則撬撥時力量不足，過近則易導致骨折面斷裂或滑入骨折面內；(2)在插入克氏針時，要緊沿著骨皮質滑行，防止損傷血管、神經；(3)復位時切忌反復、暴力復位。

3.3 兒童骨相對于軟組織而言、較成人來說，骨干細小，手感不如成人明顯，但肌肉卻相對不發達，這樣比較單純手法復位，敲撥復位就相對更容易操作；克氏針單針固定斜形的骨折面，比較交叉克氏針固定操作更加容易，且減少交叉克氏針固定骨折端劈裂的風險。貫穿尺橈骨打入克氏針固定，維持雙骨折的相對穩定，比較彈性髓內釘固定來說，不但操作簡單，且可以有效防止骨折端的旋轉移位及不足[4]；對于相對不穩定骨折，復位后可以把皮外的克氏針尾端留長些，輔以石膏形成支具效應，可以有效的防止骨折端的繼發移位。

3.4 經皮克氏針撬撥復位及有限內固定后，一定要加以有效的外固定，最好采用管型石膏或前后石膏夾板。因為若用單側石膏固定不能有效的對抗石膏對側肌肉的牽拉力。

綜上所述，經皮克氏針撬撥復位及克氏針有限內固定加石膏外固定法整復兒童尺橈雙骨折，是一種簡單有效，并發癥少，效果確切的方法。

［1］榮國威,王承武.骨折[M].北京：人民衛生出版社，2005：1447-1465.

［2］王澍寰,榮國威,田偉.積水潭·適用骨科學[M].1版.北京：人民衛生出版社，2008：747-753.

［3］曹榮旗,許紅婕,張培福,等.麻醉性閉合手法整復兒童移位型尺橈骨下段骨折[J].中醫正骨，2011，23（1）：57-58.

［4］韋仕戰,彭維波,班華登,等.避開骨夠克氏針內固定法治療尺橈骨遠端骨折[J].實用兒科臨床雜志，2007，22（11）：833-834.