探討四肢開放性骨折的急救與治療

李程洋

（湖南省常德市第一中醫(yī)醫(yī)院 湖南 常德 413000）

引言：建筑物垮塌事件時有發(fā)生，常導(dǎo)致骨折及開放性損傷，尤其是四肢開放性骨折，骨折及軟組織損傷多較嚴(yán)重。2006年2月至2009年7月期間，我院骨科先后收治此類患者31例，經(jīng)過全體醫(yī)務(wù)人員精心救治，獲得了滿意療效。現(xiàn)對此31例傷員的救治工作作一總結(jié)、分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：回顧性分析我院自2010年1月至2012年12月收治的34例四肢開放性骨折患者，均為建筑物垮塌所致肢體傷害，其中發(fā)生于建筑工地垮塌24例，礦井垮塌7例。其中男26例，女8例。年齡19～56歲，平均34.1歲。左側(cè)尺橈骨骨折3例，左側(cè)肱骨骨折3例，右側(cè)尺橈骨骨折3例，右側(cè)肱骨骨折2例；左側(cè)脛腓骨骨折3例，股骨骨折2例，右側(cè)脛腓骨骨折9例，股骨骨折2例；左側(cè)肱骨骨折合并左側(cè)股骨骨折1例，左側(cè)肱骨骨折合并髕骨骨1例，雙側(cè)脛腓骨骨折1例，右側(cè)脛腓骨骨折合并左髕骨骨折1例，右側(cè)脛腓骨骨折合并腰椎骨折1例，右側(cè)脛骨骨折合并左側(cè)顴骨骨折1例。其中1例患者骨折合并右側(cè)大腿皮膚嚴(yán)重挫裂傷，1例患者合并左側(cè)小腿皮膚撕脫傷、壞死。既往合并慢性阻塞性肺病2例，高血壓2例，糖尿病1例，既往曾經(jīng)左側(cè)股骨骨折1例。有7例患者入院前曾經(jīng)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做局部清創(chuàng)術(shù)，其中5例入院時已使用抗生素。

1.2 治療方法：患者入院后立即使用生理鹽水清洗傷口，同時采集傷口深部分泌物，或刮取傷口深部組織，置于無菌培養(yǎng)瓶內(nèi)送檢驗科行標(biāo)本培養(yǎng)及藥敏試驗。根據(jù)傷情、傷口污染程度，決定手術(shù)時機。對于損傷及傷口污染相對較輕的患者，徹底清創(chuàng)的同時行骨折復(fù)位、固定手術(shù)。并給予每例患者靜脈使用抗生素，未獲得病原學(xué)依據(jù)之前按經(jīng)驗用藥，獲得病原學(xué)依據(jù)后按藥敏試驗結(jié)果用藥。對全身情況較差的患者積極給予支持治療。損傷及傷口污染嚴(yán)重的患者，先作換藥處理，待壞死界線明確，壞死組織清除較徹底，傷口較新鮮后，再行骨折復(fù)位、固定手術(shù)。

2 結(jié)果

2.1 患者中14例創(chuàng)傷及污染均相對較輕者，入院后急診或24h內(nèi)行了手術(shù)治療即早期手術(shù)組，其中3例行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，11例行外固定支架治療。另外17例創(chuàng)傷較重，且傷口已經(jīng)有較嚴(yán)重的污染，經(jīng)過多次換藥處理，待傷口已無明顯感染后，延期行了手術(shù)治療即延期手術(shù)組。早期手術(shù)組術(shù)后傷感染2例，余12例傷口均甲級愈合；延期手術(shù)組傷口感染3例，傷口紅腫、積液7例，余7例甲級愈合。對于感染傷口和皮下積液傷口作拆開、引流、換藥、紅外線理療及二期縫合，最終愈合。

2.2 其中有2例患者下肢皮膚挫裂傷嚴(yán)重，2例均取了建側(cè)大腿內(nèi)側(cè)皮瓣行植皮術(shù)，術(shù)后即行高壓氧治療。此2例患者皮瓣成活良好，術(shù)區(qū)無感染。

3 討論

四肢開放性骨折，大多伴有傷口污染，感染率高。對傷員的救治，除了搶救生命外，預(yù)防和治療傷口感染也是一項十分艱巨的任務(wù)。尤其是對開放性骨折傷口的處理更應(yīng)該慎重，一旦骨骼感染，后果嚴(yán)重。此類傷員在入院時，我們即取傷口深部標(biāo)本送檢，并將傷員分為損傷、污染嚴(yán)重組，和損傷、污染較輕的兩組。我們十分重視前組傷員的傷口處理，因為嚴(yán)重的軟組織損傷和污染導(dǎo)致局部循環(huán)差、炎癥反應(yīng)重，同時很多患者全身情況也明顯下降，嚴(yán)重影響愈合能力。經(jīng)過反復(fù)清創(chuàng)、換藥，使傷口比較新鮮后才安排手術(shù)。因為外固定支架可以減少對受傷肢體的進一步損傷和血供破壞，有利于創(chuàng)傷愈合和預(yù)防感染，所以我們常選擇這一術(shù)式行骨折復(fù)位、固定。通過這些努力，我們避免了術(shù)后嚴(yán)重感染的發(fā)生。入院時根據(jù)具體傷情進行分類治療，本研究發(fā)現(xiàn)延期手術(shù)組傷口甲級愈合率明顯低于早期手術(shù)組（P＝0.011），說明入院時所劃分的輕、重兩組，后者愈合能力的確明顯下降，在此類傷員如同工地坍塌、礦井坍塌的傷員，救治時及時分組、分別處理確有必要。

高壓氧用于創(chuàng)傷的治療是一項療效肯定的治療手段。患者在高于一個大氣壓的環(huán)境里吸入100%的氧治療疾病的過程叫高壓氧治療。植皮術(shù)后輔以高壓氧治療，可以提高氧分壓、增加血氧和組織氧含量，提高氧的彌散率和有效彌散距離，改善組織代謝，恢復(fù)組織細(xì)胞功能等，促進皮瓣成活。本組2例患者植皮術(shù)后及時給予高壓氧治療，對皮瓣的成活、生長及創(chuàng)傷的修復(fù)起到了很好的促進作用。其實，不只是針對植皮術(shù)后的患者，對于所有創(chuàng)傷患者高壓氧治療都能大大促進創(chuàng)傷的恢復(fù)，是一項值得廣為應(yīng)用的治療方法。尤其是對于建筑物垮塌所致創(chuàng)傷，其軟組織損傷廣泛而嚴(yán)重，高壓氧治療能為大范圍軟組織損傷提供良好的氧供，減少壞死、促進生長。

所以，四肢開放性骨折傷情復(fù)雜、嚴(yán)重，應(yīng)積極預(yù)防和治療傷口感染，依據(jù)具體傷情分別處理、嚴(yán)格清創(chuàng)，可以盡量選用外固定支架作骨折固定，高壓氧輔助治療軟組織損傷。

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［2］王佰通，康斌，王陶.單臂外固定支架治療地震致脛腓骨骨折152例.臨床骨科雜志，2009，12（1）：68－69

［3］徐家相.地震災(zāi)害的緊急醫(yī)療救援.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2005，14（7）：557－558