CRIF治療GardenIII、IV型股骨頸骨折的體會

肖 謙 曾立軍

（湖南邵陽中心醫院骨科，湖南 邵陽 422000）

CRIF治療GardenIII、IV型股骨頸骨折的體會

肖 謙 曾立軍

（湖南邵陽中心醫院骨科，湖南 邵陽 422000）

目的 探討閉合復位內固定（Closed reduction and internal fixation，CRIF）治療GardenIII、IV型股骨頸骨折如何取得更滿意的復位。方法 自2008年9月至2011年5月，空心釘CRIF治療GardenIII、IV型股骨頸骨折33例，男10例，女23例，年齡42～71歲，平均年齡57.2歲，合并明顯骨質缺損的11例，受傷到接受手術時間5h～19d，平均3.7d，均采用空心釘3枚CRIF治療。結果 所有患者術后均獲得了滿意的Garden指數。28例隨訪3～24個月，平均12個月。所有傷口均一期愈合，無感染。骨折愈合時間6～12周，平均9周，無復位丟失。平均16周完全負重行走，尚無病例出現股骨頭壞死，采用Harris評分標準，28例80～100分，平均93.3分。結論 對于低能量損傷導致的GardenIII、IV型股骨頸骨折，早期和有效的復位、重視空心螺釘的放置區域和植入的先后順序，可以獲得更滿意的Garden指數，有可能提高療效。

股骨頸骨折；復位；CRIF； Pauwel分型；骨質缺損

股骨頸骨折對骨科醫師一直是一個巨大的挑戰[1]。在股骨頸骨折當中以GardenIII、IV型對于股骨頭血運影響最大[2]。由于骨質疏松，CRIF治療時，即使已經達到了解剖復位，但一旦打完螺釘，骨折出現復位丟失，Garden指數的破壞將可能影響到患者的療效，也容易使醫生產生挫折感。教科書式的“品”字形固定果然適合所有的病例嗎？也許并非如此。為了達到滿意的療效，正確的早期處理，利用Pauwel分型對受傷暴力機制進行分析，判斷骨質缺損的部位，對于螺釘所在股骨頸內的位置、進入方向和植入的先后順序以及進入后的力學控制進行合理的操作，實現滿意的Garden指數，也許能提高療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2008年9月至2011年5月，空心釘CRIF治療GardenIII、IV型閉合性股骨頸骨折33例，男10例，女23例，年齡42～71歲，平均年齡57.2歲，合并明顯骨質缺損的11例，受傷到接受手術時間5h～17d，平均3.7d，均采用空心釘3枚CRIF治療。其中PauwelI型[3]4例，PauwelII型21例，PauwelIII型8例，均采用國產常州南翔公司生產的7.3mm空心釘固定。

1.2 治療方法

1.2.1 入院初步復位：在哌替啶鎮痛后進行，我們使用50～75mg肌注，并嚴密監測可能出現的呼吸抑制，助手按住骨盆，屈髖屈膝45°后，牽引下進行內收內旋，再將下肢伸直放平，下肢皮牽引維持，穿防旋鞋。

1.2.2 手術CRIF：于腰麻下、骨科透視牽引床上進行。復位滿意后固定牽引床并再次透視做牽引床的微調直至獲得滿意的Garden指數，并在側位上量出手術中的實戰前傾角。消毒鋪單，外側做4～5cm的縱行切口，切開闊筋膜，向前方牽開股外側肌，如有可能，盡量垂直骨折線方向進入導針，位于股骨頸前半部分的區域保證2枚導針，后半部分區域1枚，透視下滿意后測深，擴皮質，在骨質良好的前方區域先進入螺釘，骨質疏松的患者加用墊片，骨質缺損區域最后進入螺釘且不加壓。

1.3 術后處理

術后12h后使用低分子肝素預防DVT 7～10d，應用頭孢二代抗生素＜24h。術后第一天開始肌肉等長收縮訓練，3d后主動活動髖、膝關節。術后每4周復查X片，骨折線模糊后扶拐少量負重，隨后6～8周后開始完全負重。

2 結 果

28例隨訪3～24個月，平均12個月。CRIF時間80～180分鐘，平均120分鐘，術中出血20～200mL，平均50mL。術中平均透視11次，未出現復位丟失。所有傷口均一期愈合，無感染。骨折愈合時間6～12周，平均9周。平均16周完全負重行走，無明顯疼痛不適。無脂肪栓塞、骨不連、肢體短縮、髖內、外翻畸形等發生。采用Harris[4]評分標準，28例80～100分，平均93.3分。

圖1

圖2

圖3

圖4

圖5 股骨頸骨折Pauwels分型

圖6 示Pauwel分型考慮了暴力機制，在應力側是骨質缺損容易出現的部位

圖7 術中測量實戰前傾角的示意圖

圖8

圖9

例：患者女性，62歲。科室一位護士的母親，傷后6h內[5]接受手術,GardenIII,，PauwelIII型（圖1術前X線；圖2，術中C臂監測見garden指數恢復良好，導針位置滿意），術后第1天（圖3），未滿6周照片顯示骨折已愈合（圖4）。術中固定后復位無丟失。

3 討 論

3.1 骨質缺損的機制分析

外展或內收的暴力，加上外旋的暴力，對于骨質缺損的患者，在應力區域局部發生骨質潰縮導致骨缺損。Pauwel分型提出穩定性的同時也說明了暴力機制，在應力側是骨質缺損容易出現的部位（圖5及圖6），一般來說外展型的損傷位于股骨頸的外側緣，而內收型則位于骨距的上方的股骨頸內側緣，由于存在外旋力量的作用，幾乎所有的患者都存在或多或少股骨頸后側緣的骨質缺損。部分學者認為投照變異大導致偏差是Pauwel分型的缺點，故臨床上較少使用，但我們認為Pauwel分型對于骨質缺損判斷很有意義，必要時結合三維CT更加清晰直觀。

3.2 早期閉合復位

由于住院和麻醉手術流程限制，一般很難做到6h內接受手術，這將影響到股骨頭的血供，早期復位有助于改善血供。經典的描述有Leadbetter法和McElvenny法。我們的方法：助手按住骨盆，屈髖屈膝45°后，牽引下進行內收內旋，再將下肢伸直放平，下肢皮牽引維持，穿防旋鞋，根據床旁照片，一次性復位成功率＞90%。

3.3 CRIF技巧和經驗

3.3.1 實戰前傾角：所有患者均在牽引床上C臂透視下手術。麻醉后患者仰臥位臀部適當墊高，在C臂下透視正位和側位，其中側位與股骨干長軸的夾角為75°最接近實際前傾角，國人平均的前傾是12°[6]。根據骨小梁的的方向和Lowell[7]提出的兩個“S”型是實戰中達到滿意Garden指數一個非常值得信賴的標準。獲得滿意的Garden指數后有一個重要的步驟就是定出實戰中的前傾角，將C臂投照方向與地面平行，與患肢成75°角，用一根克氏針貼在C臂的接收板上，恰與股骨頸方向平行，測量克氏針與地面的角度，此為術中導針進入的前傾角（圖7）。

3.3.2 導針位置：導針在股骨頸內所在的區域應力求合理。如上分析，由于暴力的機制，骨質較好的部分應位于股骨頸前方區域，在此應區域保證2枚加壓螺釘。

3.3.3 螺釘植入順序：如上所述，應先植入骨質良好區域的螺釘，加壓固定。在骨質缺損的區域的螺釘不需加壓，而僅用來維持三點一面的穩定[8,9]，骨缺損區域螺釘不能作為第一個植入并加壓，那樣將可能導致骨折復位丟失（圖8、9所示）。所以我們認為，教科書式的“品”字形固定不適合有骨質缺損的病例。

總之，對于適合接受CRIF治療的股骨頸骨折，獲得滿意的Garden指數是治療的金標準，但是還有許多需要注意的問題。Pauwel分型仍具有一定的指導意義；早期復位處理可以改善股骨頭血供；重視空心螺釘的放置區域和植入的先后順序，可以防止骨折復位再丟失，有可能提高療效。

[1] 王巖.坎貝爾骨科學[M].11版.北京:人民軍醫出版社,2009:2656.

[2] Zlowodzki M,BhandariM,Keel M,et al. Perception of Garden's classification for femoral neck fractures: an international survey of 298 orthopaedic trauma surgeons[J].Arch Orthop Trauma Surg, 2005,125(7):503-505.

[3] Martyn J,Parker MD .Results of Internal Fixation of Pauwels Type-3 Vertical Femoral Neck Fractures[J] .J Bone Joint Surg Am,2009, 91(2):490-491 .

[4] 齊海,丁悅,許杰,等.Harris評分和X線在評價全髖關節置換術后療效中的作用[J].中華關節外科雜志:電子版,2009,3(4):444-448.

[5] Gregory JJ,Kostakopoulou K,Cool WP,et al. One-year outcome for eld-early patients with displaced intracapsular fractures of the femoral neck managed non-operatively[J]. Injury,2010,41(12): 1273-1276.

[6] 楊軍林,肖學軍.不同透視角度下股骨頸前傾角測量值的變化[J].中國臨床解剖學雜志,2000,18(3):225-226.

[7] Mak JC,Cameron ID,March LM. Evidence-based guidelines for the management of hip fractures in older persons: an update[J]. Med J Aust,2010,192(1):37-41.

[8] Zlowodzki M,Weening B. The Value of Washers in Cannulated Screw Fixation of Femoral Neck Fractures[J]. J Trauma,2005,10: 969-975.

[9] Handari M,Tornetta P 3rd,Hanson B,et al.Optimal internal fixationfor femoral neck fractures: multiple screws or sliding hip screws [J]. J Trauma,2009,23(6):403-407.

GardenIII, IV femoral neck fracture with CRIF Treatment

XIAO Qian, ZENG Li-jun
(Department of Orthopedic, Shaoyang Centre Hospital, Shaoyang 422000, China)

Objective To explore how to achieve more satisfactory reduction of GardenIII, IV femoral neck fracture with closed reduction and internal fixation (CRIF) treatment. Methods From September 2008 to May 2011, 33 patients of GardenIII, IV femoral neck fracture were treated by CRIF with cannulated screw, 10 males and 23 females, aged 42 to 71 years, mean age 57.2 years, Time of injury to surgery were 5hours～19days,mean time 3.7days,with obvious bone defect 11 cases,all cases were treated with 3 cannulated screws. Results All patients instantly get satisfied Garden Index with c-arm .28 patients were followed up 3 to 24 months, an average of 12 months. All the wounds healed without infection. Fracture healing time of 6 to 12 weeks, an average of 9 weeks with no loss of reduction. Average of 16 weeks full weight bearing walking, No cases of osteonecrosis of the femoral head, no significant pain and discomfort. Avascular necrosis occurred in 1 case. By Harris score, 28 patients with 80 to 100 points, an average of 93.3 points. Conclusion For GardenIII, IV femoral neck fracture , Early and effective reduction , pay attention to the region and order of the cannulated screws were placed, can get more satisfactory Garden index ,may improve the outcome.

Femoral neck fracture; Reduction; CRIF; Pauwel type; Bone defect

R683.42

B

1671-8194（2013）28-0009-02