寧夏基層醫療機構一般診療費調查分析

孫曉軍吳 蘭任思佳

（1寧夏人力資源和社會保障廳 銀川 750001；2寧夏社會保險事業管理局 銀川 750001）

寧夏基層醫療機構一般診療費調查分析

孫曉軍1吳 蘭2任思佳2

（1寧夏人力資源和社會保障廳 銀川 750001；2寧夏社會保險事業管理局 銀川 750001）

寧夏對基層醫療機構一般診療費實行總額預付、超支自付、結余自留、收支平衡的基本原則。各地市的支付方式不同，主要有據實支付、總額預付包干等。自治區醫保監控系統和現場調查發現的主要問題有：以家庭為單位的集中連號就診、門診處方和門診日志記錄不全、一人多卡就醫等。今后的對策是加快支付制度改革，全區實行統一的支付制度；強化結算過程管控；加大監督、考核、獎懲力度；加強信息化建設，提高信息化監管水平和能力。

基層醫療機構；一般診療費；現狀；調查；對策

今年8月，寧夏回族自治區社保局就群眾關注多、基層反映多、發現問題多，與參保人利益息息相關的一般診療費收費問題，結合醫保監控系統篩查出來的相關案例，深入銀川市、吳忠市等地的衛生院、衛生室等基層醫療機構，采取問卷調查、疑點比對、個別交流和隨機走訪等現場調查方式，結合城鄉居民醫療保險普通門診統籌數據，對一般診療費的運行情況進行了調查分析。

1 一般診療費政策及執行情況

1.1 自治區相關指導意見及政策

1.1.1 基本原則：對一般診療費實行總額預付、超支自付、結余自留、收支平衡。

1.1.2 收費標準：鄉鎮衛生院和城市社區衛生服務中心為8元，醫保基金支付7元；可以開展輸液服務的村衛生室和規模較大的社區衛生服務站5元，醫保基金支付4元；不能開展輸液服務的村衛生室和社區衛生服務站為4元，醫保基金支付3元。參保人在上述定點醫療機構就醫時，只承擔1元一般診療費。

1.1.3 項目內涵：一般診療費的計費內容由掛號費、診查費、注射費（含靜脈輸液費，不含藥品費）和藥事服務成本組成，對已合并到一般診療費里的收費項目，不得另行收費或變相收費。

1.1.4 考核辦法：（1）藥品平均處方金額。社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院平均每處方金額控制在30元以內，社區衛生服務站、村衛生室平均處方金額控制在15元以內。（2）年度總門診人次不得超過核定的年度門診總人次。（3）參保人員在一個醫療周期內治療某種疾病，無論采取何種治療方法，只能算一個門診人次。（4）就診基層醫療機構。城鎮參保人員應就近選擇1家社區衛生服務中心和1家社區衛生服務站并與之簽訂醫療服務協議，鄉鎮衛生院負責本鄉鎮定點村衛生室一般診療費的管理、申報和撥付，村衛生室建立就醫臺賬，定期向所在鄉鎮衛生院申報，鄉鎮衛生院審核后統一向醫保經辦機構申報，并負責按照確定的村衛生室額度和結算金額撥付一般診療費。

1.2 各地市支付方式

1.2.1 據實支付方式。銀川市按照基層醫療機構實際就診人次，據實結算一般診療費；石嘴山市實行總額控制、據實結算，按服務人數人均1.5次核定門診總預付費用；固原市根據“總額預付、超支自付”的管理原則，按基層醫療機構服務人數人均1.5次核定門診就診率，同時規定門診醫療費3元以下的不進行一般診療費補償。

1.2.2 總額預付包干支付方式。吳忠市明確了診次確定標準，并根據基層醫療機構服務人群分布，分別按衛生院、衛生室服務人數人均0.75-1.7次的標準進行核算；中衛市實行門診統籌費用包干預付的管理方式，并按照服務地區不同確定了不同的包干標準，統一以服務人數人均2次的標準核算費用。

1.2.3 其他支付方式。海原縣、鹽池縣根據醫療機構上年度人均服務量、次均費用標準，加上適度的增量，測算出鄉（鎮）、村兩級基本醫療預付總額，并將鄉鎮衛生院一般診療費捆綁在基本醫療人頭費中進行包干，村衛生室一般診療費按實際門診就診人次核銷，按季度預撥給鄉鎮衛生院70%，剩余30%依據基本醫療服務量、績效考核和平時督查情況決算。

2 一般診療費疑似案例現場調查情況

按照相關政策、支付標準及考核內容，自治區醫保監控中心針對一般診療費門診人次、處方金額等項目，在醫保監控系統中設置了參保人一周內門診次數超過6次、一月內門診次數超過13次，普通門診單次處方金額小于3元的門診人次和費用等監控指標，并篩查了一批疑似案例。通過對銀川市、吳忠市10家基層醫療機構的現場調查，對醫保監控系統篩查出的有疑似違規行為的家庭進行入戶調查，發現以下問題：

2.1 以家庭為單位的集中連號就診

醫保監控系統篩查出的疑似違規問題中，部分參保人員社保編號連續且多為同一天就醫的情況，在現場調查中經村干部確認，系統篩查出的連號人員全部來自同一家庭。其中，對銀川市西夏區鎮北堡鎮抽取20組家庭調查中，鎮北堡村16組為該村村民且家庭關系完全正確，德林村19組為該村村民且家庭關系完全正確，系統篩查出的家庭成員關系正確率達到87.5%。

2.2 門診處方記錄缺失和不全

現場核查中發現，所有基層醫療機構均存在門診處方記錄缺失、記錄不全的情況。其中，銀川市西夏區鎮北堡鎮一家村衛生室沒有任何門診處方，所有門診處方均以電腦上傳數據為準。吳忠市個別衛生室處方后記內容，包括藥費、其他費用、總額、報銷金額、病人自付總額、醫師簽名等項目均未填寫。

2.3 門診日志記錄缺失和不全

調查中發現，對于《寧夏回族自治區基層醫療機構一般診療費醫保基金支付考核辦法》中規定的門診日志，各基層醫療機構均存在記錄缺失、記錄不全、未按規定記錄等情況。部分醫療機構上傳就診記錄到結算系統，但在門診日志中無任何記載，一些村醫未書寫過紙質的門診日志，只是定期將門診日志錄入Excel表中存檔。

2.4 “一人多卡”就診開藥

調查中，各基層醫療機構醫務人員均反映參保人在就診開藥時，會出現一位病人拿幾張社保卡開藥的情況，每次開藥按持卡數量，每張卡收取一次一般診療費；部分參保人存在本人門診額度用完后持他人的社保卡就醫或年終農閑時突擊開藥的行為，以期用完每人每年300元門診限額。

2.5 為非本地人員購藥

在銀川市西夏區等移民地區存在為非本地參保人購藥的現象。鎮北堡鎮韓某一家，開藥主要以降壓藥、糖尿病藥為主，供在固原老家、未在本地參保的母親服用。調查中，被走訪人拿出了最近一次開出的4盒阿卡波糖片和9盒消渴丸，其中9盒消渴丸為整包裝樣式（10盒一條包裝，使用1盒）。

表1 全區參保人員基本情況

圖1 全區門診總人次、一般診療費收費總次數趨勢圖

圖2 全區門診總費用、統籌支付總費用及一般診療費總費用趨勢圖

3 一般診療費總體統計分析

針對以上調查發現的問題，結合各地市支付政策、管理方式等因素，自治區醫保監控中心對門診總人次、一般診療費收費總次數、門診總費用、統籌支付總費用及一般診療費總費用等重點項目，在監控系統中設置分析指標，對全區及各地市一般診療費總體運行情況進行了分析。

3.1 采用數據說明

本次使用的統計數據均來自自治區醫保監控系統，選取2012年7月至2013年7月的數據進行統計分析。

3.2 全區參保人員基本情況

截至2013年8月，繳費參保共454萬人。具體情況如表1所示。

3.3 五項指標統計與分析

五項指標：門診總人次、一般診療費收費總次數、門診總費用、統籌支付總費用、一般診療費總費用。

3.3.1 數據統計（圖1，圖2，表2）

3.3.2 數據分析

2012年12月大幅度增長。由圖1全區門診總人次、一般診療費總次數趨勢圖，圖2全區門診總費用、統籌支付總費用及一般診療費總費用趨勢圖，表2全區門診總人次、一般診療費收費總次數統計可以看出， 2012年12月全區門診總人次、一般診療費收費總次數等較2012年11月有較大增加。除了感冒等疾病多發、返鄉人員增多等原因外，此時間段基層醫療機構突擊完成核定年度門診總人次成為增長的主要原因。

3.4 門診處方次均費用、門診次均費用情況統計及分析

3.4.1 門診處方次均費用、門診次均費用統計（見圖3）

3.4.2 數據分析

（1）門診處方次均費用均在各地市規定的門診次均費用范圍內。門診處方次均費用為門診藥品、診療項目等總費用（除一般診療費外）與門診總人次的比值，即基層醫療機構平均每張處方的費用。如圖3所示，全區各市各基層醫療機構的門診處方次均費用均不超過30元，完全符合規定的單張處方次均最高限額考核標準。

表2 全區門診總人次、一般診療費收費總次數和全區門診總費用、統籌支付總費用及一般診療費總費用統計表

圖3 全區門診處方次均費用、門診次均費用對比圖

圖4 鄉鎮、村參保人人均支出費用統計

（2）門診次均費用根據各地市支付政策標準呈現兩極分化。門診次均費用為門診藥品、診療項目等總費用（除一般診療費外）與一般診療費收費總次數的比值。因次均處方最高限額等原因，基層醫療機構可能在參保人一次就診中開具多張處方。根據對比，全區的門診次均費用為31.85元，在按實際發生額支付的銀川市、石嘴山市全部低于全區平均值，分別為18.56元和27.33元；在總額預付的吳忠市、中衛市全部高于全區平均值，分別為42.87元和39.13元（固原市因數據問題不作比較）。

3.5 鄉鎮、村三項指標的統計與分析

三項指標包括：鄉鎮、村參保人人均支出、一般診療費支出及人均一般診療費支出占比。

3.5.1 數據統計（圖4-圖6）

3.5.2 數據分析

（1）數據選取。根據監控系統的篩查情況及赴地市實地調研情況，套取一般診療費等疑似違規行為多發生在鄉鎮、村等基層醫療機構。本次數據分析選取鄉鎮、村參保人數作為數據分析基數。

（2）基金人均支出相差不大。通過對數據上傳較為規范的銀川市、石嘴山市、吳忠市、中衛市比較，可以發現對于鄉鎮、村參保人，基金人均支出相差不大，銀川市、吳忠市、中衛市均在22-23元間，石嘴山市人均支出最高達到了35.10元。

（3）據實支付方式支出偏高。實行據實支付方式的地市人均支出一般診療費、人均一般診療費占比偏高。通過對各地市人均支出一般診療費、人均一般診療費占比進行分析可以發現，實行據實支付方式的銀川市、石嘴山市鄉鎮、村參保人人均支出一般診療費、人均一般診療費占比均明顯高于吳忠市、中衛市，其中石嘴山市人均支出一般診療費達到了18.15元，占比高達51.72%，即有一半的基金用于支付基層醫療衛生機構一般診療費，只有不到50%的基金用于為參保人提供藥品、診療等服務。

圖5 鄉鎮、村參保人人均支出一般診療費統計

圖6 鄉鎮、村參保人人均一般診療費支出占比統計

4 問題及原因分析

4.1 存在的問題

就醫診療方面，與一般診療費關聯的違規行為主要有五個方面：（1）多卡就醫，以家庭為單位，一人就診使用全家社保卡刷卡，按照用卡數量，每張卡收取一次一般診療費。（2）冒名就醫。（3）分解處方，將一次處方分解為幾個處方，分批次錄入結算系統，每個處方均收取一次一般診療費。（4）虛假就醫，未患病，只刷卡購藥。（5）藥癥不符，如男性參保人開具婦科千金片等藥物。現場調查發現，以上五種違規類型在基層醫療機構特別是村衛生室同時存在，違規率相當高。銀川市西夏區鎮北堡鎮鎮北堡村衛生室一年發生違規就診2348人次，德林村衛生室1693人次，違規率分別達48.9%、42.5%（見表3）。

管理方面存在三個問題。（1）門診處方、門診日志管理不規范。現場調查發現，沒有一個衛生室能提供完整的門診處方、門診日志、入庫單等記錄。（2）信息上傳管理不規范。各地村衛生室均存在費用不及時核報、上傳的現象，通常以周為周期上傳就診明細。（3）信息網絡建設不完善。部分偏遠地區基層醫療機構沒有實現聯網結算，不利于經辦機構實施一般診療費監管、統計、核算。

4.2 原因分析

一般診療費政策在運行中違規率高，主要有以下幾個因素。

4.2.1 政策執行因素。如據實支付一般治療費，使基層醫療機構工作人員每刷一張社保卡、每分解一次處方，都會獲得一次一般診療費補償，間接刺激違規行為的發生。

4.2.2 指標核定因素。按總額預付方式支付一般治療費的地區，由于經辦機構在核定服務人數、人次等付費指標時可能出現偏差，部分基層醫療機構為達到核定服務人數指標，存在分解處方等違規行為。

4.2.3 村醫收入因素。目前，寧夏村醫待遇由三部分組成：基本公共衛生服務費、村醫生活補助和一般診療費。部分村醫為完成指標，提高收入，采取分解處方等手段來賺取一般診療費。

4.2.4 服務人群意識因素。有些參保人覺得不開藥、不用完門診統籌限額就是吃虧。基層醫療機構工作人員多在本地生活，對于多卡就醫、冒名就醫等問題多采取默許態度，村民在上級檢查時也會包庇村醫。

表3 疑似案例違規情況統計（單位：次、元）

5 對策及建議

總思路是通過深化改革、加強管理和激勵約束來提升醫保基金支付一般診療費的效率。

5.1 全區推行統一的支付制度

加快推進支付制度改革，建立全區統一的支付制度。在總額預付包干管理的基礎上，合理控制診療服務數量和費用，提高基金的使用效率，防止通過一般診療費渠道套取基金；合理設定相關支付指標，建立服務人數人均就診次數、人均包干費用等重要指標的核算體制，根據服務地區、服務人群、服務人數等綜合因素采取不同的費用核算指標，避免“一刀切”；合理調整相關考核政策，如門診次均處方金額等指標，一定要強調平均的概念，防止為應對考核指標而出現分解處方等問題。

5.2 強化結算過程的管控

經辦機構對一般診療費數據按月分析，對數據合理、日常考核無違規的衛生院據實支付，對數據異常、經調查核實確認違規的拒付一般診療費；在對基層醫療機構年終考核時，實行指標控制，將一般診療費總人次和一般診療費占總費用的比例作為兩個費用控制指標。

5.3 推進治理體系建設

建立監管、獎勵和懲罰在內的治理體系。在監管上，探索實行鄉鎮衛生院、村衛生室撥付一體化管理，鄉鎮衛生院綜合考慮村衛生室的醫療服務數量、質量、群眾滿意度等多因素，管理、申報和撥付村衛生室一般診療費，村衛生室對鄉鎮衛生院核算的一般診療費數量、撥付金額進行監督，形成衛生院、衛生室共同監管、相互制約的管理機制；在獎勵上，對經考核完成年度任務好，無分解處方、虛假就醫等違規行為的村醫加大補償獎勵力度；在處罰上，鼓勵社會各界就違規行為進行舉報、投訴，在對衛生室的處罰中，負責監管的衛生院負有連帶責任。加強信息化建設，提高信息化監管水平和能力，防止不規范現象的發生。

[1]人力資源和社會保障部社會保險事業管理中心.醫療保險付費方式改革經辦管理城市實例[M].北京:中國勞動和社會保障出版社,2012.

[2]國務院辦公廳.關于印發深化醫藥衛生體制改革2012年主要工作安排的通知（國辦發[2012]20號）[Z].2012.

[3]人力資源和社會保障部辦公廳.關于印發基本醫療保險付費總額控制經辦規程的通知（人社廳發[2012]113號）[Z].2012.

Investigation on the Basic Medical Expense in Primary Health CareInstitutions in Ningxia

Xiaojun Sun1, Lan Wu2, Sijia Ren2
(1Department of Human Resources and Social Security of Ningxia, Yinchuan, 750001;2Ningxia Social Insurance Administration Agency,Yinchuan,750001)

In Ningxia, the payment for basic medical expense in primary health care institutions take the basic principle of prepayment, out-of-pocket payment when it is over-expended, retaining the reserve fund when it balanced, and keeping income and cost balanced. The basic mecial expense in each city was paied in a different way, and it was mainly paid according to the actual expenditure, or paid in advance at a total amount, etc. The main problems that were found by Ningxia medical insurance monitoring system and fi eld investigation are: doctors were visited in a family unit, the outpatient prescription and outpatient service logs were recorded insuf fi ciently, a medical card was used by many people etc. The ways to deal with these situation are to speed up the payment system reform to implement an integrated payment system in the future, intensify the management of the account settlement process; increase supervision, assessment, rewards and penalties; reinforce the construction of information technology to improve the capabilities of information administration.

primmary medical and health institutions, general medical expense, present situation, investigate, countermeasure

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)12-29-6

10.369/j.issn.1674-3830.2013.12.7

2013-10-9

孫曉軍，寧夏人力資源和社會保障廳黨組成員、副廳長，主要研究方向：社會保險政策及經辦管理。