完善上海市醫(yī)療保險監(jiān)管體系的基本思路

李建梅 李 健 郭有德 蘆 煒 梁 鴻

（1上海市人力資源和社會保障局 上海 200125;2復(fù)旦大學(xué)社會發(fā)展與公共政策學(xué)院 上海 200433）

從基本醫(yī)保制度建立開始，上海市就把完善醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管作為醫(yī)保管理工作的一項重要任務(wù)，在監(jiān)管制度、監(jiān)管機(jī)制建設(shè)和執(zhí)法檢查等方面成效卓然。但隨著醫(yī)保覆蓋面從職工擴(kuò)大到全民，保障范圍由住院延伸到門診，醫(yī)療需求的空前釋放和定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的不斷增加，醫(yī)保監(jiān)管壓力明顯增大，監(jiān)管體系中的體制不全、關(guān)系不順、人員不足等問題逐步顯現(xiàn)出來，制約監(jiān)管的效率和質(zhì)量，必須著力研究，重點解決，以適應(yīng)建設(shè)“質(zhì)量醫(yī)保”對基金管理的更高要求。

1 醫(yī)保監(jiān)管體系存在的問題

上世紀(jì)90年代中期，上海市開始探索企業(yè)職工醫(yī)保改革。1995年在市衛(wèi)生局下設(shè)專門的市醫(yī)保局，承擔(dān)全市醫(yī)保行政管理職能。2001年經(jīng)市編委批準(zhǔn)成立了全國第一個醫(yī)保專職監(jiān)管機(jī)構(gòu)和第一支醫(yī)保監(jiān)管隊伍——市醫(yī)保監(jiān)督檢查所，編制40人，承擔(dān)全市醫(yī)保定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)以及參保個人就醫(yī)診療行為的監(jiān)督檢查職能。2008年，根據(jù)國家大部制改革精神和市政府機(jī)構(gòu)改革方案，市醫(yī)保局與人事局、勞動保障局合并組成市人力資源和社會保障局（以下簡稱人社局）。同時，上海市醫(yī)療保險辦公室掛牌，設(shè)置兩個職能處室——醫(yī)療保險處和定點醫(yī)藥監(jiān)管處，后者負(fù)責(zé)醫(yī)保行政監(jiān)督管理工作。2011年5月1日，《上海市基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦法》（上海市政府[2011]60號）以市政府令的形式發(fā)布實施，成為全國第一部醫(yī)保監(jiān)管工作的地方政府規(guī)章。這標(biāo)志著上海市醫(yī)保監(jiān)管制度建設(shè)、機(jī)構(gòu)隊伍建設(shè)和信息平臺建設(shè)等三項基本建設(shè)實現(xiàn)了新突破。但是，面對日益增加的監(jiān)管壓力，監(jiān)管體系中存在的一些薄弱環(huán)節(jié)和矛盾已經(jīng)成為醫(yī)保治理體系和治理能力建設(shè)的瓶頸，亟待解決。

1.1 醫(yī)保專職監(jiān)管人員配置不足

上海市專職從事醫(yī)保監(jiān)管工作的市醫(yī)保監(jiān)督檢查所，現(xiàn)有編制50人，平均每人監(jiān)管32萬名參保對象和21家定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，配置人數(shù)與本市醫(yī)藥衛(wèi)生行政執(zhí)法部門相比存在一定的差距，區(qū)縣沒有專職醫(yī)保監(jiān)督執(zhí)法隊伍，與區(qū)縣醫(yī)藥衛(wèi)生行政執(zhí)法力量相比差距巨大（見表）。

1.2 區(qū)縣醫(yī)保監(jiān)管體制尚不健全

2008年“三局”歸并時，對區(qū)縣醫(yī)保管理部門的設(shè)置未出臺指導(dǎo)性文件，因此各區(qū)縣在醫(yī)保監(jiān)管職能和部門設(shè)置上有很大差異。全市17個區(qū)縣的人社局只有虹口、閔行、寶山、黃浦4個區(qū)設(shè)置了醫(yī)保監(jiān)督科,其他區(qū)縣依靠醫(yī)保業(yè)務(wù)管理科室兼職監(jiān)管工作。經(jīng)調(diào)查，17個區(qū)縣醫(yī)保辦現(xiàn)有行政編制45人，其中只有18人兼職醫(yī)保監(jiān)管工作，個別區(qū)縣甚至沒有配置醫(yī)保監(jiān)管人員。

表 上海市相關(guān)執(zhí)法部門專職監(jiān)管人員編制配置情況（單位：人）

1.3 市與區(qū)縣醫(yī)保監(jiān)督檢查職責(zé)尚未理順

上海市醫(yī)保監(jiān)督檢查所的監(jiān)督檢查范圍覆蓋全市所有定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員，而區(qū)縣醫(yī)保辦負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)保監(jiān)督檢查工作，存在監(jiān)管業(yè)務(wù)上的重疊，說明兩級之間的職責(zé)分工尚未理順。但在絕大多數(shù)區(qū)縣未配置醫(yī)保監(jiān)督檢查機(jī)構(gòu)和人員的情況下，市醫(yī)保監(jiān)督檢查所又不能不管區(qū)縣的監(jiān)督檢查工作。

2 對當(dāng)前醫(yī)保監(jiān)管的基本認(rèn)識與判斷

管理目標(biāo)是為制度建設(shè)目標(biāo)服務(wù)的。加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管是醫(yī)保發(fā)展方式由擴(kuò)大范圍轉(zhuǎn)向提升質(zhì)量的內(nèi)在要求，既有重要的現(xiàn)實意義，又有深遠(yuǎn)的戰(zhàn)略意義。

2.1 醫(yī)保監(jiān)管形勢的復(fù)雜性

隨著基本醫(yī)保全民覆蓋目標(biāo)的實現(xiàn)，就醫(yī)人次的空前增加，醫(yī)保基金收支規(guī)模的不斷增大，基金支付風(fēng)險在不斷加大，發(fā)生的違法、違規(guī)、違理、違德的就醫(yī)診療行為的概率也在相應(yīng)升高，醫(yī)保監(jiān)管肩負(fù)著行政執(zhí)法和業(yè)務(wù)監(jiān)督兩方面的職能。

違法行為。主要表現(xiàn)是欺詐騙保。醫(yī)保監(jiān)督檢查所既要面對醫(yī)療服務(wù)提供方虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療賬目等騙保問題，還要面對需求方騙取醫(yī)保藥品販賣的騙保問題，同時還要應(yīng)對更為復(fù)雜的供需雙方合謀騙保等問題。近年來，上海市破獲并移送司法部門的較大刑事騙保案件就達(dá)47起，查實的各類欺詐騙保行為不計其數(shù)。

違規(guī)行為。主要包括違反醫(yī)保規(guī)定或與之相關(guān)的衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價等規(guī)定。如未按醫(yī)保支付規(guī)定結(jié)算醫(yī)療費用，違反衛(wèi)生、藥監(jiān)等部門行政許可范圍的規(guī)定，違反醫(yī)政規(guī)定和物價收費標(biāo)準(zhǔn)等。

違理行為。主要指不合理的行為，包括過度醫(yī)療和限制醫(yī)療等損害醫(yī)保基金和參保人員利益的行為。過度醫(yī)療行為表現(xiàn)為小病大治，重復(fù)用藥、套餐式檢查、超指征住院等。限制性醫(yī)療行為則表現(xiàn)為限量配藥、限制住院天數(shù)、讓病人自費承擔(dān)醫(yī)保應(yīng)支付的費用或使用不必要的自費醫(yī)療項目等。這些不合理行為非常普遍，直接導(dǎo)致參保人員看病貴、看病難。

違德行為。醫(yī)療服務(wù)和就醫(yī)行為中的道德風(fēng)險越來越高，有些道德風(fēng)險已觸犯法律，受到應(yīng)有的法律制裁，而有些道德風(fēng)險盡管沒有構(gòu)成犯罪，但因其發(fā)生率高，對醫(yī)保基金的侵蝕是相當(dāng)嚴(yán)重的。與重大違法行為相比，道德風(fēng)險更具隱蔽性，給醫(yī)保監(jiān)管增加了難度。

2.2 醫(yī)保監(jiān)管任務(wù)的繁重性

參保對象翻倍增加，2001年全市參保人員約700萬，2011年達(dá)到近1600萬，是初期的2.3倍；定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不斷增多，2001年全市約500家，2011年達(dá)到1050家（1443個醫(yī)保結(jié)算點），執(zhí)業(yè)醫(yī)師人數(shù)近6萬人；醫(yī)保結(jié)算費用逐年遞增，2001年醫(yī)保結(jié)算費用166億元，2011年達(dá)到400多億元。上述因素都對醫(yī)保監(jiān)管工作提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。

2.3 醫(yī)保監(jiān)管工作的新要求

隨著醫(yī)保改革的不斷推進(jìn)，醫(yī)保監(jiān)管體系建設(shè)得到普遍重視，從國家到地方，對醫(yī)保監(jiān)管提出了新的要求。國務(wù)院辦公廳在《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012年主要工作安排》中強(qiáng)調(diào)“加強(qiáng)醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，完善監(jiān)控管理機(jī)制，逐步建立醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)的實時監(jiān)控系統(tǒng)，逐步將醫(yī)保對醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管延伸到對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管”。這里的“實時”是指不可間斷、不可事后，這里的“延伸”是指監(jiān)管要“落地”、要細(xì)化，顯然都是高要求。市政府提出的監(jiān)管目標(biāo)更高，2011年開始實施的《上海市基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦法》對醫(yī)保監(jiān)管體系、監(jiān)督檢查執(zhí)法程序等事項作出了明確規(guī)定，提出實現(xiàn)醫(yī)保監(jiān)管工作法制化、規(guī)范化的新要求。

3 醫(yī)保監(jiān)管體系亟需理順

根據(jù)國家和上海市政府對醫(yī)保監(jiān)管提出的新要求，完善上海市醫(yī)保監(jiān)管體系建設(shè)需要首先理順幾方面關(guān)系。

3.1 醫(yī)保部門與衛(wèi)生計生部門的關(guān)系

醫(yī)保與衛(wèi)生計生部門都涉及到對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管，但監(jiān)管的側(cè)重點不同，是一個體系的兩個方面。衛(wèi)生計生部門重點監(jiān)管醫(yī)療服務(wù)的安全和質(zhì)量，而醫(yī)保部門則是在此基礎(chǔ)上更加關(guān)注醫(yī)保基金的安全和合理使用、對參保患者的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。兩者應(yīng)加強(qiáng)合作，建立起聯(lián)合執(zhí)法的工作機(jī)制。

3.2 醫(yī)保行政部門與醫(yī)保監(jiān)督檢查隊伍的關(guān)系

社會保險法已經(jīng)明確社會保險行政部門是行政執(zhí)法主體。上海市機(jī)構(gòu)歸并成立市人社局后，設(shè)立定點醫(yī)藥監(jiān)管處，專門承擔(dān)醫(yī)保監(jiān)管職能。《上海市基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦法》進(jìn)一步明確市醫(yī)療保險監(jiān)督檢查所受市人社局委托，具體實施醫(yī)保監(jiān)督檢查等行政執(zhí)法工作，從而形成政事分離的行政執(zhí)法體制，兩者之間是委托執(zhí)法關(guān)系。

3.3 醫(yī)保監(jiān)督檢查隊伍與勞動監(jiān)察隊伍的關(guān)系

我國行政執(zhí)法隊伍歸并通常根據(jù)執(zhí)法內(nèi)容與調(diào)整的關(guān)系所對應(yīng)的法律而定。人社部門對應(yīng)兩大支柱法律——勞動法和社會保險法，設(shè)立了兩支監(jiān)管隊伍——勞動監(jiān)察總隊和醫(yī)保監(jiān)督檢查所。二者監(jiān)管領(lǐng)域和對象截然不同，醫(yī)保監(jiān)管對象是定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其執(zhí)業(yè)醫(yī)師、藥師，而勞動監(jiān)察對象則是用人單位，不適宜合并執(zhí)法。

3.4 醫(yī)保監(jiān)督執(zhí)法隊伍與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的關(guān)系

我國醫(yī)保實施初期，一直存在“重經(jīng)辦、輕監(jiān)管”的問題，許多地方的醫(yī)保監(jiān)管由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)兼任。實踐證明，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)兼任監(jiān)管工作存在兩方面欠缺：一是不具備行政執(zhí)法的監(jiān)督檢查權(quán)和行政處罰權(quán)；二是社會保險法授予經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的方式，對象限于定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，不包括參保人員，且對違約行為的處理方式有限。因此，設(shè)立專職醫(yī)保監(jiān)管隊伍，能夠克服經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)管模式和機(jī)制的不足，增強(qiáng)威懾力。

3.5 市級監(jiān)管與區(qū)縣級監(jiān)管的關(guān)系

上海市醫(yī)保基金為市級統(tǒng)籌，按照“一級基金同級管理”原則，一般可以只設(shè)市級監(jiān)管機(jī)構(gòu)或設(shè)立若干分支機(jī)構(gòu)實行垂直管理。但是，隨著上海市醫(yī)保支付制度改革的深入，醫(yī)保基金總額預(yù)付方式在客觀上已經(jīng)形成一級基金二級分配模式，即一、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“總控”指標(biāo)由各區(qū)縣分配。因此，應(yīng)加強(qiáng)區(qū)縣醫(yī)保監(jiān)管職能。

綜上所述，醫(yī)保監(jiān)管既復(fù)雜又特殊，不但應(yīng)當(dāng)自成體系，建立專職監(jiān)管隊伍，實行政事分離和分級監(jiān)管體制，而且應(yīng)該與衛(wèi)生等相關(guān)部門建立聯(lián)合執(zhí)法的長效機(jī)制。

4 完善醫(yī)保監(jiān)管的思路及政策建議

4.1 做好頂層設(shè)計

宏觀層面上，需要建立一個醫(yī)保基金監(jiān)督委員會，統(tǒng)籌衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價、審計、公安等相關(guān)監(jiān)管資源，協(xié)助加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管，特別是要在醫(yī)保監(jiān)管隊伍和衛(wèi)生監(jiān)管隊伍之間建立起緊密合作的長效協(xié)作機(jī)制，共同應(yīng)對復(fù)雜的醫(yī)療市場和醫(yī)療行為。

微觀層面上，上海市人社局（醫(yī)保辦）作為醫(yī)療保險行政主管部門，其內(nèi)設(shè)的定點醫(yī)藥監(jiān)管處行使全市醫(yī)保監(jiān)管職能，市醫(yī)保監(jiān)督檢查所受市人社局（醫(yī)保辦）委托，負(fù)責(zé)重大騙保案件的調(diào)查取證以及全市醫(yī)保監(jiān)督檢查的業(yè)務(wù)指導(dǎo)工作，重點承擔(dān)三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)監(jiān)督；區(qū)縣人社局（醫(yī)保辦）負(fù)責(zé)區(qū)域內(nèi)的醫(yī)保監(jiān)管和行政執(zhí)法工作。

4.2 做實區(qū)縣醫(yī)保辦

監(jiān)督是管理的派生功能，監(jiān)管目標(biāo)的實現(xiàn)需要一個完整的管理體系。區(qū)縣醫(yī)保辦承擔(dān)著區(qū)域內(nèi)醫(yī)保管理和行政執(zhí)法工作，做實區(qū)縣醫(yī)保辦是加強(qiáng)和完善上海市醫(yī)保監(jiān)管體系的當(dāng)務(wù)之急。目前，區(qū)縣醫(yī)保辦普遍存在編制不足或編制不到位現(xiàn)象，這將嚴(yán)重制約醫(yī)保監(jiān)管工作的開展，下一步應(yīng)當(dāng)明確區(qū)縣醫(yī)保辦職能，下設(shè)業(yè)務(wù)管理科和監(jiān)督管理科，并保證監(jiān)督管理科的人員配置至少5-7人。

4.3 充實醫(yī)保監(jiān)管人員

加強(qiáng)和完善醫(yī)療保險監(jiān)管體系，一個重要的基礎(chǔ)就是要建立一支高素質(zhì)、專業(yè)化的監(jiān)管隊伍。首要問題就是確定監(jiān)管隊伍人員配置的規(guī)模，根據(jù)國際管理慣例和經(jīng)驗，可以通過配置比例法、工作量估算法和機(jī)構(gòu)對比法來確定。

配置比例法。國際上通常采取的配置比例標(biāo)準(zhǔn)，按照每萬名參保人員配備1名監(jiān)管人員。我國臺灣地區(qū)全民健保覆蓋人群2260萬，在編監(jiān)管人員2612名，配備比例為8700:1。若按此標(biāo)準(zhǔn)測算，上海市目前醫(yī)保對象總數(shù)超過1600萬，需要監(jiān)管人員的編制數(shù)約為1600人。

工作量估算法。商業(yè)性醫(yī)療保險公司在核定核保業(yè)務(wù)人員時通常采用這種模式。首先根據(jù)經(jīng)驗數(shù)據(jù)，設(shè)置一定的標(biāo)準(zhǔn)，通過程序?qū)κ录M(jìn)行自動篩選，通常可以濾除70%-80%。然后，重點分析剩余20%-30%的事件，以確定是否需要進(jìn)一步現(xiàn)場核實，通常以每人每天70-80件的核保工作量來分擔(dān)工作。按此模式測算，2011年上海市參保人員醫(yī)療服務(wù)利用為15717萬人次，濾除80%，再按一年300個工作日平均，每天有約10萬筆申報費用需要重點分析，保守估計其中十分之一需要現(xiàn)場核查，按每位監(jiān)管人員監(jiān)控80件，匡算下來約需要1200名監(jiān)管人員。

機(jī)構(gòu)對比法。上海醫(yī)保監(jiān)管與衛(wèi)生、藥監(jiān)監(jiān)管的工作比較接近。當(dāng)前衛(wèi)生監(jiān)管隊伍人數(shù)為1530人，藥監(jiān)監(jiān)管隊伍人數(shù)為1002人。以此類推，上海醫(yī)療保險監(jiān)管隊伍人數(shù)至少也應(yīng)在1000人以上。

綜上所述，在醫(yī)保監(jiān)管形勢非常復(fù)雜、監(jiān)管任務(wù)日益繁重的現(xiàn)實情況下，上海醫(yī)保監(jiān)管人員編制數(shù)起碼應(yīng)達(dá)到1000人以上。

醫(yī)保監(jiān)管體系涉及多方面關(guān)系，僅靠醫(yī)保部門內(nèi)部難以建立安全可靠的監(jiān)管體系。因此，需要從頂層設(shè)計出發(fā)，綜合處理涉及醫(yī)保監(jiān)管的各方面關(guān)系。而醫(yī)保監(jiān)管職能的具體落實需要分散到區(qū)縣醫(yī)保監(jiān)管機(jī)構(gòu)，這就需要做實區(qū)縣醫(yī)保監(jiān)管機(jī)構(gòu)，必須配備專門的人員，而監(jiān)管人員數(shù)量配備的標(biāo)準(zhǔn)可以參照具有相應(yīng)職能的政府監(jiān)管機(jī)構(gòu)和監(jiān)管工作量等綜合確定。

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