醫保經辦引入商業機制有益處

文/林白樺

林白樺廣東省社會保險基金管理局黨委書記、局長，廣東省人大財經委專家

廣東省大額醫療保險啟動后，大部分地區采用了“統一征收、商業承保、合署辦公、同步理賠”的模式，取得了良好成效。

1.節約行政成本，推動政府“瘦身”。通過商業保險公司承辦大額醫療保險業務，能借助商業保險公司現有資源，實現全社會的保險管理資源共享，彌補社保擴面導致業務劇增帶來的經辦能力不足，減少社保經辦機構人力物力和辦公經費的支出，節約行政成本。

2.加強監管力度，強化風險管理。商業保險公司的性質使聯合經辦管理有效加強了醫?；鸨O管力度。一是基本醫療段的費用直接關聯大額賠付發生，商保不僅對其大額部分進行審核，也十分關注綜合費用的審核，增強了理賠審核的風險防范作用。二是積極開展醫療機構監督檢查，強化整個醫療過程風險管理。與社保經辦機構監管人員共同組建醫療服務巡查隊伍，加強對第三方責任的外傷病人、輕病住院、冒名或掛床住院、虛假病歷等不合理醫療行為的監管力度。三是部分地區針對就醫較為集中的重點醫院設立駐院代表，對參保人員的住院情況進行現場全程監控和干預。

3.降低保費支出，提高保障水平。從多年的實踐來看，大額醫療保險由社會保障機構統一集體投保，能使商業保險合同談判雙方信息、地位對稱，將獲得個人投保不可能的低保費、高保額的成效，可彌補全部通過購買服務委托商業保險公司經辦帶來的管理風險，而且在保費、保險人責任等條款上將達成更有利于被保險人的內容。

4.增強保險意識，促進規范運作。引入商業保險還可以將商業保險的專業化、市場化運作機制運用到基本醫療保險管理上，有利于增強保險意識，促進基本醫療保險管理更加科學規范，提高管理水平。