商業健康保險承辦基本醫保服務的優勢和劣勢

文/許志偉

許志偉中國人民健康保險股份有限公司專家

一、優勢

（一）在管理創新上。通過引入商業保險機構承辦基本醫療保障服務，可以使政府主管部門在統一的市場規則下，實現公共服務的管辦分離，更好地履行監督管理職能，避免政府機構既當裁判員又是運動員帶來的諸多問題。同時，通過公開招標等市場競爭機制的引入，可進一步提高承辦基本醫療保障服務的運行效率和服務效益。

（二）在運行機制上。商業保險機構是以市場為導向的經營機構，要贏得市場競爭，必須提高成本意識，注重運營管理的效益與效率。商業保險機構一旦承辦基本醫療保障服務，勢必最大限度地運用經營管理手段，提高基本醫保資金的使用效益，降低運營成本，贏得政府、市場和民眾的認可。

（三）在服務提供上。商業保險機構承辦基本醫療保障服務，便于使基本醫療保障與各類補充醫療保險服務、商業健康保險和針對性的健康管理等服務，實行管理對接、服務銜接，更好地滿足不同人群多樣化的健康保障需求。同時，商業保險機構推行的是全國統一管理，利用遍布全國的服務網絡優勢，能夠對參保民眾實現全國聯網服務，更快地推進異地繳費、異地轉診、異地理賠和關系轉移等服務。

（四）在風險控制上。商業保險機構承辦基本醫療保障服務后，一方面，可以在產品設計、與醫療服務提供者合作的方式、就診管理、理賠管理、健康管理等方面，采取多種風險控制技術手段和方法；另一方面，可以使基本醫療保障服務與補充醫療保障服務在風險管理上緊密銜接，實施從基本醫保到補充醫保、從費用補償到健康管理服務等一整套醫療風險控制、健康風險管理措施，提高風險控制效果。

二、不足

（一）在醫保協同配合上。對于商業保險機構承辦基本醫療保障，很多政府主管部門和定點醫療機構還有一個認同過程。對于如何發揮三方優勢，更好地為參保人群服務，在功能定位、工作職責、相互配合與協同上，缺乏成熟的模式和操作規程，容易出現承辦的商業保險機構得不到政府主管部門有力的配合和支持，醫療服務機構不接受沒有公權力的商業保險機構的監督與獎罰，影響商業保險機構承辦后的實施效果。

（二）在經營風險控制上。商業保險機構介入基本醫療保險服務時間不長，多數只在少部分地區承辦，服務的參保人群規模有限，醫療服務數據不足。政府招標時如果不提供足夠的既往醫療消費數據，商業保險機構缺少準確判斷的依據，加之多數情況下商業保險機構對招標確定的收費標準缺乏應有的話語權，經營風險控制上較為被動，如果費率不進行年度動態調整，容易出現長期經營風險。

（三）在市場經營行為上。一些商業保險機構對承辦這類公共產品服務的認識不到位，或不具備承辦能力，或不作為主要業務經營，或不打算長期經辦。在政府招標時，往往采取非理性的低價競爭策略進行應標，容易擾亂正常的市場秩序，不利于長期持續穩定的承辦服務，最后損害政府形象，影響民眾健康保障利益。