病種收費與醫療服務價格形成機制的思考

趙 云

（右江民族醫學院公共衛生與管理學院 百色 533000）

病種收費與醫療服務價格形成機制的思考

趙 云

（右江民族醫學院公共衛生與管理學院 百色 533000）

科學合理制定收費標準是公立醫院推行病種收費的首要內容。在管辦不分的管理體制下，病種收費標準由行政部門制定，既面臨以醫為本的價值困境，也面臨信息缺乏的技術困境。形成合理的醫療服務價格需要依靠市場手段。不過，這個市場不是自由放任型市場，而是多元治理型市場。物價部門在其中可以擔當醫療機構和醫保機構協商談判的建構者與組織者。

病種收費；醫療服務價格形成機制；思考

《關于開展按病種收費方式改革試點有關問題的通知》（發改價格[2011]674號）（以下稱《通知》）明確了“合理制定病種收費標準”的原則和要求，但在目前管辦不分的管理體制下，行政部門制定病種收費標準仍面臨種種困境。

1 制定病種收費標準的困境

1.1 價值困境：以醫為本

病種收費標準過高，不利于醫藥衛生費用的控制，也不利于維護公立醫療機構的公益性；收費標準過低，則不利于醫療服務效率的提升，也不利于調動醫務人員的積極性。病種收費標準的制定必須找到醫療服務供求雙方利益的均衡點。所以，《通知》提出病種收費標準堅持“有約束、有激勵”的原則是合理的：有約束要求病種收費標準制定關注醫藥衛生費用控制，有激勵要求病種收費標準制定關注醫療服務效率提升。不過，從具體內容上看，《通知》重視醫藥衛生服務效率的“激勵”，卻輕視醫藥衛生服務費用的“約束”，更忽視醫藥衛生費用控制和醫療服務效率提升的“兼容”，在一定程度上偏離了病種收費方式改革的初衷。如，《通知》要求“收費標準要以補償醫療服務合理成本為基礎，體現醫療技術和醫務人員勞務價值”，該條款只考慮醫療服務供方利益，而不考慮醫療服務需方利益，雖然可以調動醫務人員積極性，但難以維護公立醫院公益性；可以提高醫療服務效率，但難以控制醫藥衛生費用。

綜上，物價部門和衛生部門對合理確定病種收費標準基本原則的把握是到位的，但對落實基本原則的制度安排卻是不足的。病種收費標準的制定凸顯“以醫為本”特征，實際上卻背離了基本醫療服務“以患為本”的價值取向，也偏離了供求雙方“激勵相容”的根本要求。然而，這種價值扭曲，行政部門是難以自覺矯正的，因為在管辦不分的管理體制下，行政部門與公立醫療機構已經結成形同父子的利益同盟關系。

1.2 技術困境：信息缺乏

《通知》規定“收費標準要以補償醫療服務合理成本為基礎，體現醫療技術和醫務人員勞務價值”。這符合市場經濟“成本+利潤”的定價機制：收費標準補償醫療服務合理成本是基礎，否則醫療機構將陷入“虧本”狀態，但醫療機構要生存和發展，光靠“平本”是不夠的，還必須“盈利”（體現醫療技術和醫務人員勞務價值）。然而，物價管理部門作為行政機構完全掌握醫療成本信息是不可能的，準確衡量醫療技術價值和醫務人員勞務價值也是不可能的，其原因包括：（1）物價部門是醫療衛生領域的“局外人”，其獲得的醫療成本信息往往是殘缺的；（2）物價部門是醫療衛生服務的“監管人”，其獲得的醫療成本信息往往是失真的；（3）醫療衛生服務成本復雜且易變，根據其制定的醫療服務價格往往是滯后的；（4）醫療技術和醫務人員的勞務價格是因人而異和與時俱進的，根據其制定的醫療服務價格往往是扭曲的。因此，物價部門制定的病種收費標準（醫療服務價格）難免偏離醫療服務成本，并偏離醫療服務價值，這也是醫療衛生領域政府失靈的重要體現。

2 市場才能形成合理的病種收費標準

圖1 醫療服務價格形成機制和保障機制

形成合理的醫療服務價格只能依靠市場手段。不過，這個市場不是自由放任型市場，而是多元治理型市場。

不能由自由放任型市場形成醫療服務價格，即由醫療服務供求雙方直接談判形成醫療服務價格，是因為醫療服務具有信息失衡和需求剛性的特殊性。醫療服務供方在定價中占據主導地位，由自由放任型市場形成的醫療服務價格將是“虛高”價格，這與完全管制型政府制定的醫療服務價格呈“虛低”狀態恰恰相反。

可以由多元治理型市場形成醫療服務價格，因為醫療服務信息失衡化和需求剛性化的缺陷可以由醫療保險制度予以矯正。醫療保險機構是醫療服務需方的經紀人，可以憑借貨幣權利代表參保人的利益制衡醫療機構和醫務人員，以確保其提供物美價廉的醫療衛生服務，多元治理型市場形成的醫療服務價格才是合理價格。

多元治理型市場形成醫療服務合理價格的模擬市場機制很簡單，即建構醫療服務機構和醫療保險機構的談判協商機制。談判協商機制之所以可以形成合理價格，是因為談判機制是醫療服務供求雙方利益的均衡機制。從經濟學上講，談判機制的形式是醫保基金和醫療服務的交易機制：醫保機構迫切需要醫療機構提供的醫療服務，醫療機構也迫切需要醫保機構掌握的醫保基金；醫保機構要獲得醫療機構的醫療服務，必須給醫療機構足額和及時的醫療費用支付，而醫療機構要獲得醫保機構的醫保基金，必須給參保人提供物美價廉的醫療服務。合理的醫療服務價格就是既符合醫療服務供方利益，又符合醫療服務需方利益的均衡價格。當然，這種合理的醫療服務價格是以達標的醫療服務質量為前提條件的。

3 政府在病種收費標準制定中的定位

在治理型市場機制形成的醫療服務價格中，物價部門應扮演醫療機構和醫保機構協商談判的組織者角色：搭建談判平臺、建構談判機制、組織談判活動。物價部門在談判機制中的作用主要體現在3個方面：

3.1 減少醫保機構和醫療服務機構的無休止扯皮

當前我國醫保機構和醫療機構的談判協商機制尚未制度化，醫保機構和醫療機構往往憑借對方需要的資源相互對峙，如醫保機構以不付費、少付費和取消定點資格的方式“要挾”醫療機構，醫療機構以不服務、少服務和拒收醫保病人的方式“反擊”醫保機構。醫保機構和醫療機構的扯皮行為最終傷害的是患者，所以可以由物價部門出面組織醫保機構和醫療機構形成良性化的談判協商機制，以化解不必要的矛盾和不合理的沖突。

3.2 防范醫療機構憑借壟斷地位和信息優勢任意推高醫療服務價格

談判機制的體制環境應該是充分競爭的醫療服務市場。在公立醫療機構壟斷醫療市場的情況下，公立醫療機構不需要談判就可以獲得醫療保險定點資格，并獲得源源不斷的醫療服務收入，所以醫療機構缺乏動力與醫保機構就醫療服務價格和質量進行談判。目前我國公立醫院壟斷醫療服務市場的格局將影響談判機制的建立，在這種情況下，由具有中立身份和權威地位的政府機構（物價部門）出面組織談判，在談判中防范公立醫療機構憑借壟斷地位，制造不對等的談判格局，謀求自身利益最大化是很有必要的。

3.3 預防醫保機構損人利己的代理人風險

醫保機構是參保人的代理人，醫保機構要切實代表參保人同醫療機構進行協商談判，必須建立委托人對代理人的激勵約束機制。我國的醫保機構大多為隸屬政府的公立醫保機構，參保人和醫保機構之間缺乏激勵相容的機制。在此情況下，如果醫保機構缺乏相關部門的監管，也就缺乏動力代表患者購買物美價廉的醫療衛生服務。更嚴重的是，醫保機構很可能通過同醫療機構的“合謀”，抬高醫療服務價格以追求組織利益或個人利益最大化。相對而言，物價部門掌握較多醫療成本信息和醫療價值信息，可以避免醫保機構的代理人風險，并切實維護參保人的合法權益。

綜上，物價部門可以成為我國現行醫療體制下供求雙方談判機制的建構者、公立醫療機構壟斷風險的防范者、醫療保險代理風險的制約者。當然，物價部門要擔此重任，應以破除對醫療服務價格的行政管制為前提條件，因為醫療服務價格的行政管制是醫療服務價格的“行政化”形成機制，而醫療服務價格的談判協商機制是醫療服務價格的“市場化”形成機制，兩種醫療服務的價格形成機制相互矛盾且無法兼容。

[1]趙云.縣級公立醫院的績效型行政化改革模式評價[J].中國醫院管理，2013，33（2）:1-3.

[2]顧昕.醫保付費改革如何到位[J].中國醫療保險，2011,38(11):12-15.

（本欄目責任編輯：趙永生）

Thinking on the Disease and Medical Service-speci fi c Price Formation Mechanism

Yun ZHao
(Public Health and Management Institute of Youjiang Medical University for Nationalities, Baise, 533000)

Forming scienti fi c and reasonable charge standard is the prerequisite to implement diseasespecific charge methods by public hospitals. Under the situation of lacking clear distinguishing between administration and implementation, the disease-specific charge standard is enacted by the administrative department,which results in a predicament of price based on the medical servive and a shortage of technical information. Forming a reasonable medical service price must rely on market mechanism. However, the market is not a Laisser-faire market, but amulti-governance market. The commodity price departments may play a role either as a builder or as a organizer in the negotiations between medical insurance institutions and health care institutions.

disease-speci fi c charge, health service price formation mechanism, thinking

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)12-58-3

10.369/j.issn.1674-3830.2013.12.15

2013-7-5

趙云，右江民族醫學院公共衛生與管理學院講師，主要研究方向：衛生經濟，醫療保險。