如果取消封頂線還有必要從基金中另搞一套嗎

文/沈華亮

如果取消封頂線還有必要從基金中另搞一套嗎

文/沈華亮

沈華亮

根據(jù)國(guó)發(fā)[1998]44號(hào)文，我國(guó)基本醫(yī)保制度設(shè)有“三個(gè)目錄”（藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)）及“兩條線”（起付線和封頂線）。15年來(lái)，經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)生了深刻變化，醫(yī)保封頂線是否有必要繼續(xù)保留，成為人們關(guān)注的焦點(diǎn)。

“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”是我國(guó)基本醫(yī)保制度的基金管理原則。醫(yī)保基金收入總是有限的，而參保人的醫(yī)療需求是無(wú)限的。設(shè)定“三個(gè)目錄”和“兩條線”作為基本醫(yī)保的保障范圍，將參保人的醫(yī)療需求控制在一個(gè)理性的、合理的范圍內(nèi)，對(duì)維持醫(yī)保基金收支平衡是非常必要的。在制度設(shè)計(jì)之初，在醫(yī)保基金支付能力難以預(yù)測(cè)的情況下，設(shè)置封頂線，對(duì)控制大額醫(yī)療費(fèi)用、降低基金風(fēng)險(xiǎn)尤其重要。

實(shí)踐證明，我國(guó)基本醫(yī)保制度總體上是符合客觀實(shí)際的。但實(shí)施之初也有一些反映，認(rèn)為基本醫(yī)保有“兩條線”，意味著“既不保小病，又不保大病”，質(zhì)疑基本醫(yī)保到底保什么？由于職工是從公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療享受對(duì)象轉(zhuǎn)變過(guò)來(lái)的，為了增加個(gè)人費(fèi)用意識(shí)，個(gè)人自付比例有所提高，加上封頂線以上的又是“三個(gè)目錄”范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，因此對(duì)封頂線特別難以接受。為化解社會(huì)矛盾，各地紛紛在職工基本醫(yī)保制度基礎(chǔ)上增設(shè)大額醫(yī)療補(bǔ)助或地方補(bǔ)充醫(yī)保，以減輕參保人封頂線以上的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。新醫(yī)改要求醫(yī)保封頂線由原來(lái)上年度城鎮(zhèn)職工平均工資或居民可支配收入的4倍提高到6倍，并提出“十二五”期間提高到8倍。

從基本醫(yī)保發(fā)展趨勢(shì)來(lái)看，可以考慮取消封頂線。一是國(guó)家在不斷提高封頂線，同時(shí)對(duì)解決超封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用要求有制度安排。二是超封頂線以上的人數(shù)和金額不多。以深圳為例，2011年7月-2012年6月超基本醫(yī)保封頂線的參保人數(shù)只有725人，醫(yī)療費(fèi)用僅629萬(wàn)元，封頂線提高后還會(huì)減少，在基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金的承受能力范圍內(nèi)。

假如取消“封頂線”，超基本醫(yī)保“封頂線”以上的“三個(gè)目錄”范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用由基本醫(yī)保統(tǒng)籌支付50%或稍高一些，還有必要從基金中另搞一個(gè)大病保險(xiǎn)嗎？還有必要委托商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦嗎？相對(duì)來(lái)說(shuō)，保障目的達(dá)到了，層次減少了，制度清晰了，操作簡(jiǎn)便了，管理成本降低了，豈不是更好？！

（本欄目責(zé)任編輯：尹 蕾）