取消最高支付限額有利于化解矛盾增強公平

文/陳樹國

取消最高支付限額有利于化解矛盾增強公平

文/陳樹國

陳樹國

之所以提出健全全民醫保體系，建立重特大疾病保障和救助機制，正是因為現行全民醫保體系不健全，基本醫保保大病的政策有待于完善。現行各地基本醫保設置的最高支付限額，可以說是基本醫保制度不健全、保障不到位的一種具體體現。

1998年最高支付限額在當地職工年平均工資的4倍左右。2009年城鎮職工醫保、城鎮居民醫保和新農合的統籌基金最高支付限額分別提高到當地職工年平均工資、居民可支配收入和農民人均純收入的6倍左右。

雖然我國對基本醫療和非基本醫療沒有統一的界定標準，但通過最高支付限額來界定，依據醫療費用高低來限定，是不科學的，不僅是對保基本的簡單詮釋，也對基本醫療的公平性、可及性、持續性，以及如何利用現有醫療資源，最大限度維護和促進全民健康產生了直接影響，為具體的醫保經辦實踐帶來了新的矛盾和沖突。

基本醫療保障的最低要求是保障生命的延續，從疾病來說并沒有基本和非基本之說。比如某參保人員因為腫瘤的治療已經達到最高支付限額，但又發生冠心病，按現行限額政策，治療冠心病的費用要全部由個人自費，而冠心病的治療難道不屬于基本醫療的范圍嗎？再如某參保人員因腦出血住院治療，醫療費用達到最高支付限額后由于要全部自費，病人放棄治療，其結果是對醫療資源前期投入的全部浪費。

最高支付限額的設置在實踐中產生了醫保待遇的不公平。因為最高支付限額一般以年度來統計，而疾病的治療往往都具有一定的周期，周期較長的疾病治療有可能跨年度，同一疾病跨年度治療相當于是執行了兩次最高支付限額標準，其結果就是政策范圍內的醫療費用可以全部享受基本醫保待遇，而對于年度內完成治療且超過最高支付限額的患者來說，就產生了同一疾病不同醫保待遇的不公平現象。在經辦實踐中也就出現了部分患者在達到年度內最高支付限額后選擇到下一年度再行繼續治療的個別情況，以致病情惡化、費用增加。

其實，當前醫療費用超出年度內最高支付限額的人數并不多，費用占比也很低。從淮安市有關統計數據來看，2012年，職工醫保取消了最高支付限額，費用支付“上不封頂”。如果按現行最高支付限額確定原則，2012年該市最高支付限額應為22萬元，而當年實際超出限額的僅有46人，占參保人數766029的十萬分之六，多支付基金264.2萬元，占當年基金總支出（不含個人賬戶支出）75833.4萬元的0.3%，占當年基金收入（不含個人賬戶）99531萬元的0.26%?？梢钥闯?，取消最高支付限額對基金的影響是微乎其微的，但該政策的實施，對高額醫療費用患者及其家庭的影響卻是巨大的。

因此，基本醫療保險的支付范圍界定，可以擺脫最高支付限額，通過藥品目錄、診療項目和醫療服務設施范圍來進行限定。需要注意的是，在取消最高支付限額后應建立合理的費用分擔機制，防止過度醫療和資源浪費。不論是各地實施的二次補償政策還是當前正在推行的城鄉居民大病保險，都應與基本醫療保險銜接好，防止保障水平過高引發新的問題。