關于大病保險籌資與保障范圍的思考

董曙輝

（江西省社會保險管理中心 南昌 330025）

關于大病保險籌資與保障范圍的思考

董曙輝

（江西省社會保險管理中心 南昌 330025）

實施大病保險是解決城鄉居民因病致貧、因病返貧的一項重要措施。要發揮大病保險的這一作用，必須對大病保險籌資渠道進行定位，保障范圍進行選擇，確保籌資渠道持續長效，保障范圍科學合理，逐步在我國建立一個籌資與保障范圍相對應、法定與商業相結合、政府與個人責任共負的大病保險制度。

大病保險；籌資；保障范圍；思考

國家發改委等六部門于2012年下發了城鄉居民建立大病保險的文件，對城鄉居民大病保險的籌資、保障范圍作了原則性規定。筆者結合工作實際談幾點思考。

1 階段性籌資政策與長效籌資機制建設

六部門文件提出大病保險的資金來源“從城鎮居民醫保基金、新農合基金（以下統稱城鄉居民醫保基金）中劃出一定比例或額度作為大病保險資金。城鎮居民醫保和新農合基金有結余的地區，利用結余籌集大病保險資金；結余不足或沒有結余的地區，在城鎮居民醫保、新農合年度提高籌資時統籌解決資金來源”。從劃撥的方法上看有兩種：一是從基金結余中劃撥；二是從年度提高籌資時劃撥。

從基金結余中劃撥的籌資政策，由于其前提條件是基金必須有結余，對于結余不足或者無結余的地區無法適用，對目前有結余今后結余基金用完的地區也無法適用。因此，此項政策只能在一些地區、某個階段實施。筆者將這種籌資方式稱之為階段性籌資政策。由于其本身的局限性，決定了這種籌資政策不具有普遍性和可持續性，最終必然被其他籌資機制替代。

結余不足或沒有結余的地區，在“年度提高籌資時統籌解決”。這一籌資政策對籌資的持續性提出了很高的要求，即每個年度都要提高籌資，否則大病保險便失去資金來源。我們能做到每個年度都提高籌資嗎？同時還應看到，“結余不足或沒有結余的地區”中，有可能是收不抵支的地區。這類地區正需要年度提高籌資以彌補虧欠，如果再劃出一部分用于六部門的保大病，那么，基本醫保的保大病還保不保，會不會出現顧此失彼的問題？所以，在“年度提高籌資時統籌解決”的籌資方式是否具有可行性和可持續性，令人擔憂。

筆者認為，在籌資機制建設上，應著眼于長效，采取以下三個方面的措施。

1.1 合理確定大病保險的籌資標準。這是保障大病保險資金來源的一項重要措施。從大病保險制度實施之日起，就要根據其保障責任，科學合理地確定籌資標準，確保大病保險有一個正常、穩定、可持續的資金來源。根據目前各地的實踐，大病保險的籌資標準可以確定為城鄉居民醫保當年籌資額的5%左右。

1.2 建立獨立的大病保險籌資渠道。從六部門文件對大病保險的定位來看，它是對基本醫療保險起補充作用的一項制度性安排。也就是說，大病保險應該是一項獨立的制度，無論其保障范圍還是籌資渠道，都應該單獨進行安排。大病保險的籌資不應采取從城鄉居民醫保基金結余或者提高的籌資中劃撥的方式。應該轉換為政府在統籌考慮城鄉居民醫保保障范圍、保障責任的基礎上，分別確定基本醫療保險和大病保險的籌資渠道，建立獨立的大病保險籌資渠道，如政府可以按參保城鄉居民的人數單獨安排大病保險資金。如果從基本醫療保險基金中劃撥，就不是一項獨立的制度性安排，充其量只能算基本醫療保險中的一項特殊性的政策，屬于基本醫療保險范圍內的事情。由誰來經辦也應該由基本醫療保險來決定，而不是用行政手段強行安排商業保險公司經辦，否則管理體制、運行機制都講不通。按照商業保險法規的規定，醫保管理機構作為投保人，為參保人購買人身保險范疇內的商業醫療保險，需要經過每個參保人即被保險人的同意，而且合同的具體條款也要符合保險法對人身保險合同的規定。六部門文件提出“從城鎮居民醫保基金、新農合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金”，用社會醫療保險基金購買商業保險，容易被人們指責是一種依靠行政力量強制購買商業保險的行為。

1.3 實行大病保險基金專項管理。建立大病保險基金管理財務核算體系，對大病保險基金進行單獨管理和核算。

2 大病保險保障范圍比較與選擇

什么是大病，用什么標準來界定大病？理論和實踐界有兩種界定方式。一是按醫學自然屬性界定，即按疾病本身的性質確定。二是按醫療經濟屬性界定，即患者負擔多少醫療費用才算大病。大病的界定標準決定了大病保險的保障范圍。

2.1 以病種難以解決大病保障問題。目前，衛生部門和人力資源社會保障部門確定大病保險的角度不同。衛生部門管理的新農合是從醫療自然屬性確定大病保險的保障范圍，人力資源社會保障部門管理的城鎮居民醫保是從醫療的經濟屬性確定大病保險的保障范圍。以醫療自然屬性確定大病保險的保障范圍（以下簡稱病種范圍），由于疾病的多樣性和疾病譜的不斷變化，大病保險的病種確定難以窮盡，從而會導致一些費用比較高的疾病患者得不到應有的大病保險待遇，有失公平，也違背大病保險制度設計的初衷。以醫療的經濟屬性確定大病保險的保障范圍（以下簡稱費用范圍），由于藥品和診療項目的多樣性和可選擇性，容易誘發過度醫療，導致大病保險資源的浪費。兩者相弊取其輕，比較而言，以費用作為保障范圍更能解決大病保障問題，消除因病致貧、因病返貧，實現大病保險制度設計的目標。至于過度醫療問題可以通過加強監管去解決。

2.2 費用保障范圍的選擇和確定。醫療費用是一個廣義的概念，有醫療總費用，有基本醫療保險政策范圍內（即目錄內）的醫療費用，有個人負擔的醫療費用等等。以費用為保障范圍的大病保險應確定解決哪一部分的醫療費用。從一些地方的實踐看，可以有以下幾種模式：

一是解決城鄉居民醫保政策范圍內的個人自付超過一定額度的醫療費用。個人自付費用一般包括基本醫療保險起付線、政策范圍內乙類藥品和診療項目的個人自付、進入基本醫療保險統籌基金的個人自付以及基本醫療保險封頂線以上的個人自付等。

二是解決城鄉居民醫保統籌基金封頂線以上部分的政策范圍內的醫療費用。

三是解決城鄉居民醫保政策范圍外的特定病種的特定醫療費用。

上述三種模式，前兩種是大病保險的基本模式，后一種為補充模式，目前多數地方采用的是單一的基本模式，少數地方在基本模式的基礎上，增加了補充模式。因此，可以將前兩種大病保險模式保障范圍稱為基本保障范圍，后一種稱為補充保障范圍。在具體實施上，可以從兩種基本保障范圍中選擇一種，補充保障范圍在基本保障范圍的基礎上由各地選擇推行。

3 建立籌資與保障范圍相對應的大病保險制度

按照六部門文件精神，目前我國大病保險仍處于試點階段。因此，無論是籌資政策還是保障范圍均尚未定型，還有較大的探索空間。但最終目標是要建立一個籌資與保障范圍相對應的大病保險制度。

3.1 合理選擇大病保險的保障范圍。大病保險保障范圍無論是按病種還是按費用確定，解決的都是基本醫療保險之外的醫療費用。由于基本醫療保險之外的醫療費用，有政策范圍內的，也有政策范圍外的，有自付的，也有自費的。因此，大病保險的保障范圍可以界定為政策范圍內個人自付的醫療費用，也可以界定為基本醫療保險封頂線以上的政策范圍內的醫療費用，還可以把政策范圍外的必須的、合規的醫療費用納入大病保險的保障范圍。從以上分析，筆者認為，大病保險的保障范圍，在病種與費用的選擇上，應選擇費用；在基本醫療保險封頂線以上費用和個人自付醫療費用的選擇上，應選擇個人自付的醫療費用；在政策范圍內和政策范圍外的費用選擇上，應選擇政策范圍內的個人自付的醫療費用。

3.2 科學劃分大病保險的類型。大病保險是多層次的醫療保險體系中的第二個層次，即補充醫療保險。但與過去一些地方實施的大病補充醫療保險、單位補充醫療保險不同的是，六部門文件為了解決城鄉居民的大病保險問題，由自愿性的制度安排轉變為強制性的制度安排；由醫療保險經辦機構或商業保險公司經辦轉變為只能由商業保險公司經辦。從這兩個區別來看，我們可以在對保障范圍進行選擇的基礎上，將大病保險分為法定大病保險和商業大病保險兩大類。前者為強制性的大病保險，其性質與機動車交通強制第三責任險（即交強險）相類似，不管當事人愿意與否，參加基本醫療保險的人員都必須強制參加。后者為自愿性的大病保險，參加基本醫療保險的個人可以選擇參加。法定大病保險的保障范圍僅限于政策范圍內個人自付的醫療費用，但不應包括個人自付的起付線、限價診療項目以上的個人自付的醫療費用。商業大病保險保障范圍為法定大病保險保障范圍之外的醫療費用，主要是政策范圍外的個人自費的醫療費用，包括自費藥品、自費診療項目、限價診療項目以上的個人自付的醫療費用等，其保障范圍有一定的彈性，允許商業保險公司根據保障范圍的彈性開發各具特色的商業醫療保險產品，并與現行各商業保險公司開發的健康保險產品相銜接。大病保險保障范圍內個人自付費用由患者本人承擔，對于家庭困難、本人難以支付的，可通過申請醫療救助解決。

3.3 建立與保障范圍相對應的大病保險籌資機制。大病保險的籌資應與大病保險保障范圍和類型相對應。法定大病保險由政府籌資，其籌資應與交強險相類似，標準應逐步走向全國統一，并通過招投標、費率浮動等措施，促進商業保險公司競爭。商業大病保險由個人籌資，籌資標準根據保障范圍由各商業保險公司自行確定，可以是按病種，也可以是按費用，由參保人員自行選擇參加，從而建立起與保障范圍相對應的大病保險籌資機制。

通過大病保險籌資渠道的定位、保障范圍的選擇，逐步在我國建立起籌資與保障范圍相對應、法定與商業相結合、政府與個人責任共負的大病保險制度。

[1]烏日圖.關于大病保險的思考[J].中國醫療保險,2013,52(1):13-16.

[2]鐘志萱.從構建多層次醫療保障體系談商業醫療保險的發展[J].中國商業保險,2004,(3).

[3]賈林青.從交強險法律性質探究其科學適用路徑[N].金融時報,2011-12-28.

Ponder on the Financing and Coverage of Serious Illness Insurance

Shuhui Dong
(Jiangxi province social insurance administration center, Director of operations II branch (medical insurance),Nanchang, 330025)

The implementation of Critical illness insurance is an important measure to solve the urban and rural residents in poverty caused by illness. To play the role of a Critical illness insurance, Critical illness insurance fi nancing must be channels for positioning, The insurance coverage to choose, To ensure sustained long-term fi nancing channels, the insurance coverage of scienti fi c and reasonable, gradually establish a Critical illness insurance system of corresponding fi nancing and the insurance coverage, Legal and business combination, the government and individuals of shared responsibility in china.

critical illness insurance, fi nancing, insurance coverage, ponder

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)4-9-3

10.369/j.issn.1674-3830.2013.4.2

2013-2-17

董曙輝，江西省社會保險管理中心業務二處（醫療保險處）處長，主要研究方向：社會保障理論與實踐研究。