公立醫院公益性內涵的三維解讀

【摘 要】文章對公立醫院的公益性內涵從三個維度進行深入解讀和理論思考，即公益性維度、公立醫院維度、公共衛生事業維度，這樣不僅有助于把握公立醫院內涵的實質，更有利于對判斷公立醫院公益性是否淡化及維持公立醫院公益性提供參考。

【關鍵詞】公益性；公立醫院；公共衛生事業

學術界對于公立醫院公益性運行機制、公益性淡化的原因以及公益性回歸的路徑選擇進行了較多研究，但對于“何謂公立醫院公益性”仍莫衷一是，缺乏深入的討論和思考，更沒有明確提出可操作性的定義。因此，本文主要從三個維度對公立醫院公益性進行解讀，期望為學者進一步研究起到拋磚引玉的作用。

一、公立醫院公益性的提出

公立醫院作為國家公共衛生醫療機構的主體，承擔著社會基本醫療保障和公共衛生服務的責任，堅持公益性質是公立醫院必須遵循的宗旨。關于公立醫院的公益性，學術界從不同角度做出詮釋。法理學強調醫療公平，福利經濟學強調慈善、非營利和社會福利，公共政策學強調非營利、政府責任等。在此，筆者認為公立醫院公益性，就是要求公立醫院的行為和目標與政府社會福利最大化的目標相一致。此外，比如2009年國務院出臺的《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》提出深化醫藥衛生體制改革的指導思想是堅持公共醫療衛生的公益性質，總體目標是建立健全覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務。公立醫院作為醫療服務體系的主體，向來是醫療體制改革的重點和難點，其改革也在不斷強化公立醫院公益性及政府責任和投入。

二、公立醫院公益性內涵的三維解讀

（1）公益性維度。公益性的內涵集中體現在公共利益，共同受益方面。公立醫院的公益性，實際上是指公共利益性，體現為其生產的醫療服務的公益性。其次要明確公益性的指定范圍，盡管公益事業和福利事業都屬于公共服務，社會服務，都具有外部效益，然而卻不可混淆。公益性是福利性和營利性的中間狀態和交叉狀態，福利性以實現需方利益為價值訴求，營利性以實現供方利益為價值訴求，公益性以實現供求雙方利益兼容為價值訴求。同時，本文主要從公共產品供給理論的角度解讀公立醫院的公益性。薩繆爾森在《公共支出的純理論》中指出，公共產品是公眾受益的產品或勞務，即每個人在消費這種產品或勞務時不會導致別人消費該產品或勞務的減少。公共產品或勞務具有以下兩個特性：消費的非競爭性和受益的非排他性。在衛生經濟學上認為，公共產品排他成本很高，因此公眾均能享有、共同受益，而外部性則意味著產品的消費，將會給消費者及他人均帶來利益，也符合公共受益現象。（2）公立醫院維度。公立醫院是非營利性醫院，主要由政府出資舉辦，即政府是醫院的資本所有者，因此，醫院不應把資產增值作為主要目標。在明確公立醫院范疇時要注意與以下兩類機構區別開，一是公立基層醫療衛生機構，主要是指規模較小的城鄉基層社區衛生服務中心（站）以及鄉鎮衛生院，村衛生室；二是私立醫療機構，主要是指非公經濟成分全資設立或控股的私立營利性和非營利性醫療機構?，F階段，公立醫院主要是指除社區衛生服務中心（站）、鄉鎮衛生院以外的縣級以上醫院。根據中國衛生統計年鑒的數據顯示，2011年，全國公立醫院有13539所，并且數量逐年減少，比2005年減少1944所。2011年，由各級政府舉辦的公立醫院共9579所，占公立醫院總數的70.75%，相對于2005年公立醫院的數量減少了301所，同比下降3.04%。從公立醫院維度探討公立醫院公益性，主要指的是公立醫院的公益性職能，包括自然公益性和衍生公益性。首先，公立醫院顧名思義它一定是醫院，即區別與其他的社會組織或單位，履行著一般醫院的職責，滿足一般醫院的要求，如診斷治療疾病、救死扶傷等，即公立醫院的自然公益性；其次，還要在此基礎上進一步滿足公立醫院的衍生公益性。衍生公益性是公立醫院與其他非公立醫院的本質區別，這種衍生公益性主要表現在以下三個方面：一是提供基本衛生服務的公平可及性。這種公平可及性主要指的是：第一，公平就是要縮小城鄉差距。即合理配置醫療衛生資源，使城鄉居民都能享有同等的基本衛生服務，人人享有基本衛生保?。坏诙赜蛏系目杉靶?，即公立醫院的資源規劃問題。公立醫院的布局、設置、醫療衛生資源的配備等，都會影響公立醫院公益性的發揮；第三，服務對象上的可及性。國際上通行的做法是，提供免費或廉價的基本醫療服務項目，即使得人人以可承擔的成本接受基本醫療衛生服務。此外，對于那些實在沒有支付能力且沒有保障的人群提供適當的服務，履行公立醫院的“兜底”職能。這也是公立醫院公益性的特有體現。顯然要實現這一職能，需要政府對公立醫院給予有效的財政補貼。如若政府的公共衛生職能弱化，公立醫院承擔的高度社會責任（比如防治傳染病、支援地震等災害、突發公共衛生事件、國際援助、國內援助）與財政對其投入匱乏之間存在較大矛盾，那么在市場經濟大環境下，公立醫院為保證和維持自身的正常運轉，往往會自行創收，忽略自身的社會責任，最終背離公益性的本質。正如有學者所言，公立醫院公益性的實現程度取決于政府投入水平及使用效益，并從根本上規定著其公益性質和水平。二是提供衛生服務的適宜性。衛生服務的適宜性主要從兩個維度進行探討：首先，注重治療手段的成本收益。對患者應采用適宜技術，提供適宜服務，使得提供的服務項目符合成本收益的原則，避免公立醫院“大處方”、“亂檢查”現象或者利用銀行貸款發展建設，購置高精尖設備，提高公立醫院運行成本，參與到無序的“醫備競賽”，形成資源浪費和閑置；其次，還包括兼顧衛生服務的質量和效率，使有限的衛生資源得到良好的效果。目前往往采用DEA方法對醫院相對效率進行評價，分析其規模報酬狀況，通過規模技術調整，最終提高衛生資源利用率。三是履行一定的政策性職能。公立醫院具有教學科研、醫療應急、衛生外援等多項政策性職能，這些職能也是公益性的體現。這些職能與公立醫院的醫療保障職能之間相對獨立。筆者認為，公立醫院履行的政策性職能主要指公立醫院的衍生公益性，即公益性的主要體現，常表現為：第一，提供基本衛生服務，該工作的服務范圍主要包括免費的社區服務、公共衛生服務、診查項目和藥品按照成本收費等；第二，當發生突發公共衛生事件時，公立醫院應義不容辭進行醫療救援，為政府排憂解難；第三，公立醫院也肩負醫療技術改革和創新的光榮使命以及承擔醫學教學研究等。因此，公立醫院維度表明，要保持其公益性就需要在政府的強有力支持下，促進其公益性職能的發揮。（3）醫療衛生事業維度。學術界對于醫療衛生事業的定性問題，即到底是公益性還是福利性仍存較大分歧。在此，筆者認為其具有公益性。依據2012年3月，國務院出臺的《“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案》，該方案提出把基本醫療衛生制度作為公共產品向全民提供的核心理念，推進五項重點改革，落實醫療衛生事業的公益性質。同時，幾乎世界上所有國家都強調衛生事業的公益性質，其公益性主要體現在兩個方面，一是醫療衛生活動具有明顯的正外部效益，如公共衛生問題，尤其是傳染性疾病的預防與治療，受益者不僅僅是病患，全體社會成員也會因其而共同受益。二是醫療衛生活動可以增強國民的身體素質，從而為社會創造更多的物質和精神財富。所以，醫療衛生事業必然體現著公共利益的價值理念，同時公立醫院是醫療衛生事業的主體，因而醫療衛生事業的公益性質在一定程度上也為公立醫院的公益性質奠定了基礎。因而，從醫療衛生事業維度來看，公立醫院理應具有公益性。

基于上述理解，筆者認為，公立醫院公益性就是在政府主導下，強化醫療衛生事業公益性，促進公立醫院公益性職能的發揮，樹立公立醫院良好公益形象，維護人民健康權益，最終提高全民健康水平，促進社會和諧。

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基金項目：本文系江西中醫藥大學經濟與管理學院研究生科研訓練計劃。