公立醫(yī)院改革進行時對醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整的調(diào)研分析

[摘要]公立醫(yī)院改革其中一個重要目標是取消藥品加成，破除以藥養(yǎng)醫(yī)。一方面是為了減輕就醫(yī)負擔，另一方面是使公立醫(yī)院回歸公益性。然而，告別以藥養(yǎng)醫(yī)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是建立合理可靠的補償機制。重點要解決由誰來補償，補償多少，通過什么形式補償?shù)膯栴}。

[關(guān)鍵詞]公立醫(yī)院；醫(yī)療服務(wù)價格；調(diào)整；調(diào)研

[中圖分類號]R197.3[文獻標識碼]A[文章編號]1005-6432（2013）29-0080-02

根據(jù)國務(wù)院辦公廳印發(fā)關(guān)于縣級公立醫(yī)院綜合改革試點意見的通知，于2012年下半年在遼寧省11個縣（市）開展縣級公立醫(yī)院綜合改革試點工作。2013年本省縣級公立醫(yī)院綜合改革試點，又擴大了11個縣（市），已占全省縣級公立醫(yī)院總數(shù)的50%。縣級公立醫(yī)院綜合改革，其中一個重要任務(wù)是取消藥品加成，破除以藥補醫(yī)機制。

1調(diào)整醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價格，建立合理補償機制

縣級公立醫(yī)院實行綜合改革，告別以藥補醫(yī)，其中一個關(guān)鍵環(huán)節(jié)是建立合理可靠的補償機制，涉及由誰補償，補償多少，通過什么形式補償?shù)戎T多問題。通過對先行的11個試點縣（市）進行了周密的調(diào)查，拿出了切實可行的工作方案。即先由物價主管部門和衛(wèi)生行政部門進行縣級公立醫(yī)院綜合改革試點的醫(yī)院醫(yī)藥價格調(diào)整工作。

遵循醫(yī)療服務(wù)價格，堅持總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整原則，綜合考慮經(jīng)濟發(fā)展水平，群眾經(jīng)濟承受能力以及政府投入等因素，以2011年醫(yī)院藥品合理加價收入，即以藥品實際購進價加成15%以后的價格為基數(shù)，按80%的額度確定醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整總量。

醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整，著眼點是適當提高能體現(xiàn)醫(yī)護人員技術(shù)勞動價值的醫(yī)療服務(wù)項目，涉及診查費、普通病房床位費、護理費、手術(shù)費四大項。

診查費：普通門診診查費由原來的2元/次提高到8元/次；專家門診診查費：副主任醫(yī)師由4元/次提高到12元/次；主任醫(yī)師由6元/次提高到16元/次；急診診查費由5元/次提高到12元/次；門急診留觀診查費由10元/次提高到25元/次；住院診查費由4元/日提高到12元/日。平均提高1.9倍。

普通病房床位費：雙人間由原來的30元/床日提高到35元/床日；普通間由15元/床日提高到20元/床日。平均增長幅度為25%。

護理費：Ⅰ級護理費由原來的9元/日提高到22元/日；Ⅱ級護理費由6元/日提高到16元/日；Ⅲ級護理費由3元/日提高到10元/日。提高幅度最大的就是護理費，平均提高了1.8倍。

手術(shù)費：按現(xiàn)在的執(zhí)行價格上浮10%。

醫(yī)護人員技術(shù)勞動價格的調(diào)整，是根據(jù)政府的指導價格要求，診查費是實行省里規(guī)定的統(tǒng)一標準。而對普通病房床位費、護理費、手術(shù)費三個項目，綜合改革試點縣可結(jié)合本地政府投入等實際情況，在省里確定指導價格基礎(chǔ)上，經(jīng)過嚴格測算提出具體調(diào)價意見，并將書面調(diào)價報告及測算數(shù)據(jù)報省物價局和省衛(wèi)生廳審批。

重新審定的普通病床費、護理費、手術(shù)費與原來確定的調(diào)整價格相比，確實有很大的變動，其目的是使調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格后增加的業(yè)務(wù)收入，更貼近因取消藥品加成而減少的合理收入。例如省里對沈陽市的縣級公立醫(yī)院綜合改革試點醫(yī)院的醫(yī)藥價格調(diào)整有關(guān)問題提出了意見，再次將護理費分別提高到28元/次、20元/次和12元/次；將普通病房床位費分別調(diào)整至40元/床日和30元/床日；將手術(shù)費上浮幅度增加到25%，而且又一次給予他們寬松政策，即試點醫(yī)院可在基礎(chǔ)價格的基礎(chǔ)上再自行上調(diào)，但不超過10%。床位費收費偏低一直是醫(yī)院反映比較強烈問題，與市場比價相差過于懸殊，一般旅館鐘點房每小時收費30元，醫(yī)院調(diào)價后24小時才收40元，仍然不成比例，相比之下，調(diào)高床位費不但醫(yī)院失衡成本得到適當補償，也容易得到群眾的認可和接受。

遼寧省調(diào)整醫(yī)藥服務(wù)價格還體現(xiàn)了有升有降的原則。文件要求降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療價格，對于試點醫(yī)院由政府出資購置的大型醫(yī)用設(shè)備，依據(jù)不含設(shè)備折舊的合理成本，不區(qū)分醫(yī)療設(shè)備的場地和型號，統(tǒng)一降低檢查治療價格。醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整，為試點縣公立醫(yī)院綜合改革提供了有利的經(jīng)濟保障。

2與深圳提高門診診金模式的比較

深圳市公立醫(yī)院取消藥品加成政策分兩個階段進行：第一階段先在本市社會基本醫(yī)療保險參保人群、醫(yī)保用藥目錄范圍內(nèi)實施；第二階段擴大到全部就醫(yī)人群、全部用藥。

該市取消藥品加成政策后，與很多地方采取增設(shè)藥事服務(wù)費、醫(yī)事服務(wù)費、一般診療費做法不同的是，深圳市只提高了門診診金和住院診查費兩個項目的收費標準。

根據(jù)改革方案，取消藥品加成后，深圳在原來的基礎(chǔ)上平均每門診人次提高門診診金12元，其中三級醫(yī)院提高14元，二級及以下醫(yī)院提高11元；平均每住院床日提高診查費37元，其中三級醫(yī)院提高43元，二級醫(yī)院提高33元，一級醫(yī)院提高24元。

對于醫(yī)生個人也按照職級不同相應提高收費標準，以三級甲等醫(yī)院北大深圳醫(yī)院為例。該院普通門診診查費提高到每人次17元；主任醫(yī)師和副主任醫(yī)師每人次門診診查費分別提高至22元、20元；急診診查費提高到每人次25元；住院診查費提高到每人次46元；享受政府津貼專家、省名老中醫(yī)門診診查費從原來的每人次50元提高到64元。

建議醫(yī)療保險機構(gòu)必須按比例調(diào)整付費標準。否則醫(yī)院提高醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價格的收入難以實現(xiàn)。

3增加政府投入是建立合理補償機制的重要渠道

試點縣破除以藥補醫(yī)后，其減少的合理收入屬于政策性虧損范疇，按照公共財政性質(zhì)，應由政府負責補償^[2]。為此，醫(yī)改有關(guān)文件要求要增加政府投入，即由中央政府財政給予一定補助，地方財政要根據(jù)當?shù)貙嶋H情況調(diào)整支出結(jié)構(gòu)，切實加大投入。

為支持縣級公立醫(yī)院補償機制改革，遼寧省財政拿出了3300萬元補助資金，對第一批試點縣每一個縣都補助300萬元，而且補助資金已經(jīng)全部到位，有力推動了試點縣公立醫(yī)院的改革的啟動。

目前，縣級公立醫(yī)院藥品存在兩種差價，一種是藥品收入減去藥品費實現(xiàn)的實際差價，另一種是按藥品費乘上國家規(guī)定加成率形成的政策性差價。兩種差價存在很大差異，一般縣級醫(yī)院藥品加成率在20%～30%，最高的達到50%左右，擅自提高藥品價格和藥品集中招標采購后醫(yī)院與藥品供應商舉行第二次談判降低藥品進貨價格形成藥品高加成率，是違紀行為，政府不應給予承認和支持，政府應該按國家規(guī)定的藥品加成率形成的差價予以補償。醫(yī)院取消藥品加成后，藥品銷售和藥品成本基本持平，為防止醫(yī)院和醫(yī)生逐利行為和不規(guī)范用藥，要對藥品銷售收入加以限制，只承認當年藥品收入和因工作量增加的藥品收入，而對開大處方，開貴重藥不良醫(yī)療行為增收部分要予以剔除。

4借鑒北京的做法，建立“醫(yī)事服務(wù)費”

北京從2012年7月1日起，在部分醫(yī)院試點實行醫(yī)藥分開，取消藥品加成政策，取消掛號費和診療費，收取醫(yī)事服務(wù)費。醫(yī)事服務(wù)費按醫(yī)生職務(wù)等級確定不同的收費標準，普通醫(yī)生42元，副主任醫(yī)師60元，主任醫(yī)師80元，知名專家100元。醫(yī)事服務(wù)費納入醫(yī)保報銷范圍，醫(yī)保定額支付醫(yī)事服務(wù)費每人次40元；醫(yī)保患者每人次個人支付標準為：普通門診2元，副主任醫(yī)師20元，主任醫(yī)師40元，知名專家門診60元。

建立醫(yī)事服務(wù)費有哪些好處，是大家所關(guān)心和存在爭議的問題。其好處：①服務(wù)質(zhì)量提高了。過去醫(yī)生看一個病人，僅用幾分鐘時間，建立醫(yī)事服務(wù)費后，醫(yī)生診斷和詢問時間放大到30～40分鐘，服務(wù)質(zhì)量的提高，增加群眾的滿意度。②實現(xiàn)醫(yī)療收支和藥品收支的各自平衡。已往醫(yī)院采用以藥補醫(yī)，無論是患者和醫(yī)院都要付出巨大代價，增設(shè)醫(yī)事服務(wù)費，基本實現(xiàn)醫(yī)療收支平衡和藥品收支平衡，使醫(yī)院經(jīng)營步入良性循環(huán)軌道。③醫(yī)事服務(wù)費按醫(yī)師職務(wù)等級確定，能合理體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)、能力和勞動價值，樹立善待病人價值觀，自我價值得到了實現(xiàn)，并保證他們的合理收入。④增設(shè)醫(yī)事服務(wù)費反而減少患者就醫(yī)負擔，北京友誼醫(yī)院藥房電子公示牌顯示，常用的降壓藥絡(luò)活素從38.10降到33.14，降了將近5元，掛普通號除醫(yī)保補助外需要自付部分，從以前的3元變成2元。⑤患者就醫(yī)流向更加合理，以前患者就醫(yī)不管病情輕重，一味追求專家看病，現(xiàn)在看高端技術(shù)的醫(yī)生分別要多花20元，40元，60元，從經(jīng)濟利益角度出發(fā)，如今普通號變得緊俏了，這樣專家可騰出時間進行醫(yī)學科學的研究和疑難病癥的治療，體現(xiàn)了高技術(shù)的應用價值。⑥減輕了政府財政的壓力。建立醫(yī)事服務(wù)制度，實質(zhì)是醫(yī)院取消藥品加成政策后，其藥價差主要由醫(yī)療保險機構(gòu)補償，從而緩解政府財政壓力。而醫(yī)院藥價差由醫(yī)療保險機構(gòu)給予支持也是有道理的，醫(yī)院取消藥品加成，醫(yī)療保險機構(gòu)是最大的受益者，他們不但減少藥品加成的報銷份額，還降低了由于醫(yī)生過度用藥的報銷醫(yī)療保險基金，從資料測算結(jié)果，醫(yī)療保險機構(gòu)支付的醫(yī)事服務(wù)費遠遠低于他們報銷的藥品費總額。按誰受益誰承擔責任的原則，醫(yī)療保險機構(gòu)支付公立醫(yī)院改革是合情合理的。

參考文獻：

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