基層公立醫(yī)院改革的推進還需政府責任

[摘要]醫(yī)改是一道世界性難題。中央對地方醫(yī)改的落實寄予著殷切的希望。某種程度上醫(yī)改既是經(jīng)濟問題，更是政治問題。抓醫(yī)改就像十幾年前抓經(jīng)濟、抓招商引資一樣，是容易出成績、出亮點的。

[關鍵詞]基層；公立醫(yī)院改革；政府責任

[中圖分類號]R197.3[文獻標識碼]A[文章編號]1005-6432（2013）29-0057-02

1問題原因

醫(yī)保覆蓋擴大僅僅解決了看病“有錢付”的問題——醫(yī)療費用可以由醫(yī)保報銷一部分——但是“有錢付”和“能買到合適的服務”是截然不同的兩個概念。由于公立醫(yī)院改革相對滯后，醫(yī)院的創(chuàng)收機制沒有改變，加上在醫(yī)藥衛(wèi)生改革中，對醫(yī)生切身利益的重視程度還遠遠不夠，反而因為政府投入增加使得醫(yī)院創(chuàng)收的能力和動機加大，過度醫(yī)療、過度用藥和過度檢查的問題更加明顯，醫(yī)療費用不斷上升。所以醫(yī)療費用急劇攀升，很大程度是醫(yī)生的問題，最后，控制成本最重要的閥門，是醫(yī)務人員。

那么，加強對醫(yī)務人員監(jiān)管是否能解決過度提供服務的問題？由于醫(yī)療服務信息高度不對稱性，如果醫(yī)務人員激勵不對，外部監(jiān)管基本是失效的。只要醫(yī)生想，任何的限制都可以找到規(guī)避的方法。例如，規(guī)定藥占比，可以把總量做大；按病種付費，可以將小病說成是大病，劃到付費更高的病種；總額預付，可以少治重病，多治小病，等等。總之上有政策，下有對策。單靠理順對醫(yī)生行為的監(jiān)督機制，治標不治本。

2解決辦法

2.1解決醫(yī)生待遇問題，這個待遇就是讓醫(yī)生能有一個體面的生活公立醫(yī)院改革關鍵還真是不在于“錢”，是解決醫(yī)生待遇問題，也就是人的問題。如果能把“醫(yī)生養(yǎng)好”，很多費用就可以控制住了，醫(yī)生的積極性提高了，自然就不會挖空心思利用各種機會從患者身上賺錢了。可謂打蛇打七寸，抓住了關鍵。可現(xiàn)在就遼寧來講，政府投入公立醫(yī)院已經(jīng)很多，提高醫(yī)生待遇，錢從哪兒來？

2.2把財政投入的錢，包括投入到公共衛(wèi)生的錢、新農(nóng)合的錢、醫(yī)保的錢統(tǒng)統(tǒng)打包，給醫(yī)生漲工資

這不是醫(yī)院能做到的，是政府行為。舉香港的例子：香港醫(yī)療總費用只占GDP的5%，比例跟我們差不多，但是香港政府給市民提供了一個高水平的免費醫(yī)療體系。香港的錢花到哪里了呢？投入費用85%是花在醫(yī)生、護士、管理人員身上，主要是醫(yī)生和護士的工資和福利，只有15%的錢是用在醫(yī)療上。而我們現(xiàn)在人力費用只占衛(wèi)生總費用的20%，所以醫(yī)生拼命提供過度服務，造成更大的浪費。實際上，只要把醫(yī)生的待遇保障起來了，他自然會幫你節(jié)省其他的醫(yī)療費用。

2.3把藥品流通采購、過度醫(yī)療環(huán)節(jié)虛高的費用擠出來，直接補償給醫(yī)生作為福利待遇

真正實現(xiàn)全省基層醫(yī)療機構用藥、高值醫(yī)用耗材、大型醫(yī)用設備統(tǒng)一定價、統(tǒng)一招標采購，醫(yī)院和藥廠不再有直接利益關系。中標的藥廠將藥物配送至醫(yī)院后，由國庫支付中心支付藥款，統(tǒng)一配送，取消中間環(huán)節(jié)，零差率銷售。這一做法，將大量小、散、亂的藥廠擠出了市場，切斷了藥品流通環(huán)節(jié)的利益鏈，擠出了流動環(huán)節(jié)的大量水分，降低了藥品價格。而“擠出”的這部分錢，也拿過來給醫(yī)生作為福利待遇。

2.4建立激勵性的分配制度

上面的做法是靠“高薪養(yǎng)廉”，但高薪是否一定能養(yǎng)住“廉”？其漏洞就要靠科學合理的激勵機制來彌補。在給他們好的待遇和體面生活的同時，也對他們進行嚴格的考核監(jiān)管。現(xiàn)在對公立醫(yī)院的考核指標仍然是經(jīng)濟利益，而在醫(yī)療這樣的社會建設領域，考核指標是社會福利最大化，如果醫(yī)生把轄區(qū)里的病都預防住了，才是醫(yī)生的最高境界，所謂“上醫(yī)治未病，下醫(yī)治已病”。醫(yī)務人員收入主要靠業(yè)務收入，這是不利于控制成本的，應當通過改革使得醫(yī)務人員收入由固定工資加上一定比例的績效工資組成，同時績效工資主要同患者健康績效掛鉤，而不是醫(yī)療費用掛鉤。

具體辦法：在遼寧省的基層公立醫(yī)院實行全員聘用制，定編、定崗、不定人，推行院長（中心主任）負責制，加強績效考核。讓績效與技術水平、科研水平、服務質(zhì)量和患者滿意度等要素掛鉤。要在確保醫(yī)療安全、提高醫(yī)療質(zhì)量的前提下，盡可能地控制醫(yī)藥費用、提高服務效率、增進群眾的滿意度。當醫(yī)生把精力放在公益性服務上了，醫(yī)患關系自然和諧了。將醫(yī)生扶回了治病救人的位置上，也從根本上使得醫(yī)療機構恢復了公益性。

3政府要為基層醫(yī)改的推進做什么

3.1領導重視，基層公立醫(yī)院改革需要組織保障

長期以來，醫(yī)療、教育、養(yǎng)老、住房等社會領域改革，多被定位成為經(jīng)濟改革配合、讓路的角色，而并未充分意識到人民幸福、社會和諧本身就是發(fā)展的目標。“健康是立國之基、教育是立國之本”。目前我國內(nèi)需不足，收入分配差距大，通過醫(yī)改減輕群眾就醫(yī)負擔，改善收入差距，對提高人力資本、啟動內(nèi)需有積極作用。全省上下都要認識到，經(jīng)濟增長和社會財富的增加并不能自動帶來民生改善，不科學的經(jīng)濟增長方式反而會損害民生。

縱觀我國醫(yī)改成敗經(jīng)驗，凡是醫(yī)改成功的地方，政府和領導人都具備強大的政治決心和組織保障。醫(yī)療衛(wèi)生體制改革涉及多部門、多領域，需要協(xié)調(diào)各方面的利益，如果沒有強有力的領導力和執(zhí)行力作為保證，是不可能的。

3.2醫(yī)生的積極性，要靠政府的責任

要讓全省上下認識到：醫(yī)生是高風險、高投入的職業(yè)。醫(yī)務人員非常辛苦還承擔著巨大的壓力。參比世界上其他國家，我們的醫(yī)生工資待遇太低了，醫(yī)生的人力資本付出得不到合理回報，才導致了醫(yī)生行為的不規(guī)范。而調(diào)動醫(yī)生積極性不是醫(yī)院能做到的，是政府責任。

香港的做法和我們過去國有企事業(yè)單位體制非常相近，醫(yī)生除了體面的工資待遇以外，主要提供了住房、教育保障，免除他們的后顧之憂。那么，遼寧省能不能從醫(yī)生開始，政府拿出政策給他們工資、住房、教育的保障，這樣，醫(yī)生的管理就非常容易，而且違規(guī)的成本非常高，如果醫(yī)生還拿回扣，還亂開藥，他就得掂量掂量了。解決人的激勵問題，這是醫(yī)改成功的關鍵。為醫(yī)務人員提供良好的福利待遇，穩(wěn)定的工作崗位和事業(yè)發(fā)展的良好平臺，是可以抑制趨利行為的。

3.3國家政策層面的支撐

衛(wèi)生部下發(fā)的《2012年衛(wèi)生工作要點》指出：“以調(diào)動基層醫(yī)務人員積極性為重點，加大人事分配制度改革力度，落實績效工資制度……”，“適時開展公立醫(yī)院改革試點工作總結、評估，充分發(fā)揮試點城市先行先試的示范引導作用，在重大體制機制改革等方面力爭形成可向全國推廣的經(jīng)驗”。

充分發(fā)揮地方積極性，鼓勵地方試點，是我國改革成功的普遍經(jīng)驗。在目前對公立醫(yī)院的創(chuàng)收機制沒有完善的背景下，醫(yī)改要靠地方推進。就是讓地方政府在大目標的前提下自主地去嘗試，找到符合當?shù)厍闆r、能夠保障老百姓健康的模式。這一點上，安徽省醫(yī)改起到了示范作用。

3.4醫(yī)療保險基金是補償增收的可靠支柱

醫(yī)療服務價格調(diào)整后會不會增加群眾的負擔，是關系到基層公立醫(yī)院補償機制改革成效的大事。取消藥品加成后，醫(yī)療保險機構可節(jié)省兩筆費用，一筆是醫(yī)院取消藥品加成可節(jié)省15%的加成費用，另一筆是基層公立醫(yī)院取消藥品加成后，醫(yī)院和醫(yī)生由于沒有利益驅動，基本遏制了過度用藥。因此基層公立醫(yī)院改革最大的受益者是醫(yī)療保險機構。按誰受益，誰承擔責任的原則，醫(yī)療保險機構理所當然地消化試點縣醫(yī)院因調(diào)整醫(yī)療服務價格而損失的絕大部分。為此，應在批復縣級公立醫(yī)院綜合改革試點醫(yī)院醫(yī)藥價格調(diào)整文件時，由省物價局、省衛(wèi)生廳、省人力資源和社會保障廳、省財政廳四家共同下達。批復文件中應明確規(guī)定調(diào)整后的醫(yī)療技術收費要納入醫(yī)保支付范圍，確保在醫(yī)院綜合改革后，群眾醫(yī)療負擔有所減輕。并要求醫(yī)保管理部門要積極配合縣級公立醫(yī)院綜合改革，按照以收定支、收支平衡、總量控制、彈性結算的原則推進醫(yī)療保險實施付費方式改革和門診統(tǒng)籌。

至于隨之產(chǎn)生的提高醫(yī)療服務價格，群眾也要自付一部分費用的問題，是否會增加群眾的就醫(yī)負擔呢？道理很簡單，自付的極小費用遠比因藥品加成和醫(yī)生過度醫(yī)藥而多支付的“冤枉”費用少多了。因此，群眾同樣享受了醫(yī)改的成果。

3.5調(diào)整醫(yī)療技術服務價格，建立合理補償機制

基層公立醫(yī)院實行綜合改革，告別以藥補醫(yī)，其中一個關鍵環(huán)節(jié)是建立合理可靠的補償機制，涉及由誰補償，補償多少，通過什么形式補償?shù)戎T多問題。

醫(yī)療服務價格調(diào)整，著眼點是適當提高能體現(xiàn)醫(yī)護人員技術勞動價值的醫(yī)療服務項目，涉及診查費、普通病房床位費、護理費、手術費四大項。

重新審定的普通病床費、護理費、手術費與原來確定的調(diào)整價格相比，確實有很大的變動，其目的是使調(diào)整醫(yī)療服務價格后增加的業(yè)務收入，更貼近因取消藥品加成而減少的合理收入。此外，醫(yī)療服務價格調(diào)整后，醫(yī)療保險部門定額或限額付費標準也必須有相應提高。

參考文獻：

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