血液透析中心靜脈導管感染診治分析

王超

【摘要】 目的 探討血液透析中心靜脈導管感染的診治及預防。方法 血液透析留置中心靜脈導管患者發生導管出口紅腫、膿性分泌物，皮下隧道腫脹、疼痛、膿性分泌物或寒戰、發熱及血培養陽性即確診中心靜脈導管感染，根據不同感染類型，給予消毒、更換敷料、抗菌素封管、局部或全身使用抗菌素治療，必要時拔管，觀察療效。結果 17例中心靜脈導管感染患者中15例治療有效，2例無效，有效率88.2%。結論 血液透析中心靜脈導管感染重在預防，若已發生，通過局部及全身治療可以有效控制。

【關鍵詞】 血液透析；中心靜脈導管；導管感染

近年來，隨著透析技術的發展，中心靜脈留置導管（central venous catheter CVT）的使用越發普及。中心靜脈留置導管分為臨時性和永久性，臨床上常用的插管途徑有經股靜脈、頸內靜脈、鎖骨下靜脈3種。而中心靜脈留置導管的感染在臨床上則比較常見，其中包括：導管出口感染、隧道感染和導管相關血流感染。我們統計了2004年5月至2012年8月我科血液凈化中心17例中心靜脈留置導管感染患者的情況，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者男8例，女9例，年齡23-80歲，平均年齡52.1歲，原發病為糖尿病腎病8例，高血壓腎損害5例，慢性腎小球腎炎3例，慢性間質性腎炎1例。17例患者中：7例股靜脈臨時置管感染（4例為出口感染，3例為導管相關血流感染），6例頸內靜脈臨時置管感染（4例為出口感染，2例為導管相關血流感染），4例頸內靜脈長期置管感染（1例為出口感染，2例為隧道感染，1例為導管相關血流感染）。臨時導管采用美國 Arrow International 公司生產的ARROW抗感染導管，永久導管采用美國tyco∕Healthcare公司生產的Percath長期導管。

1.2 感染判定標準 出口感染：表現為導管出口處紅腫、膿性分泌物，血培養陰性；隧道感染：表現為皮下隧道腫脹、疼痛、出口膿性分泌物，血培養陰性；導管相關血流感染：血液透析中開始畏寒、寒戰、發熱，數小時后癥狀消失或減輕，血液透析時再次出現上述癥狀，血培養陽性。

1.3 處理方法 出口感染者給予每日局部消毒，更換敷料，慶大霉素或阿奇霉素與肝素混合液封管，管周皮膚涂以百多邦軟膏。導管相關血流感染者一經懷疑立即拔管，行外周血培養，導管液培養及導管尖端培養，未明確致病菌前依據常見致病菌選擇抗菌素全身使用，如：慶大霉素或妥布霉素2mg∕kg，此后根據血培養結果調整抗菌素，療程至少2周，如果用氨基糖苷類抗菌素，維持量為1mg∕kg，因具有耳毒性，不能長期使用。如果細菌培養對頭孢唑啉敏感，可予20mg∕kg或透析后給2g^[1]。隧道感染給予抗生素全身使用（原則同上），必要時拔管。

1.4 拔管指征 出口感染：抗菌治療1-2周，感染仍持續存在；隧道感染：抗菌治療1-2周，必要時感染區切開引流，經治療無效；導管相關血流感染：一經懷疑立即拔管。

1.5 療效判定標準 出口感染：局部無紅腫及分泌物；隧道感染：腫脹、疼痛消失，無分泌物溢出；導管相關血流感染：全身癥狀消失，血培養陰性。

2 結 果

9例出口感染者均有效，6例導管相關血流感染者中5例有效，1例因合并肺膿腫感染性休克死亡，2例隧道感染者中1例有效，1例無效后重做皮下隧道、更換導管，總有效率88.2%。

3 討 論

隨著醫療條件不斷改善以及人們生活水平的不斷提高，糖尿病、高血壓患者明顯增多，由于動脈粥樣硬化、血管中層鈣化、營養不良等因素^[2]，使得建立自體動靜脈內瘺變得困難，中心靜脈導管的留置對于此類患者的生存是個福音，而且動靜脈內瘺使用前多數患者行中心靜脈臨時導管，由此帶來的導管感染卻嚴重影響著血液透析患者的住院率和死亡率。

據臨床觀察，股靜脈置管感染發生機率高，與局部細菌滋生較多，排泄物的污染，下肢活動導致導管脫出及自行還納后將管口細菌帶入血管腔均有關系。而帶滌綸套的長期留置導管感染機率較低，與滌綸套及皮下隧道作為阻擋細菌、預防感染的物理屏障作用相關。

我們對導管感染的預防措施包括：置管前嚴格消毒皮膚；采用帶滌綸套的硅膠管；采用涂有抗生素的導管；每次更換敷料時在導管出口涂抗菌軟膏；用干紗布做敷料；限制非硅膠管的留置時間（<2周）；導管使用時嚴格無菌操作；清除鼻腔攜帶的金葡菌；透析結束后用抗菌素封管。而一旦發生導管感染則根據感染的類型給予局部消毒換藥、涂抗菌軟膏以及局部或全身使用抗菌素，必要時拔管的治療。對于基層醫院來說，使用慶大霉素，妥布霉素，頭孢唑啉等常用藥物對導管感染的治療效果較好，降低二重感染發生以及多重耐藥菌產生的機率，簡便易行，費用較低。

最有效降低導管并發癥的方法就是避免使用導管^[3]。針對慢性腎臟病患者腎功能惡化，預計將于近期進入血液透析者，提前行動靜脈內瘺成形術，留待透析時使用。保護好患者的血管資源，降低導管的使用率，仍是我們腎科醫生的重要任務。

參考文獻

[1] 王笑云.慢性血管通路并發癥的防治[J].中國血液凈化，2007，6：352-355.

[2] 王梅.慢性腎臟病及透析的臨床實踐指南.NKF-K∕DOQI血管通路的臨床實踐指南述評.見.王海燕，慢性腎臟病及透析的臨床實踐指南.北京：人民衛生出版社，2003：510-511.

[3] Polkinghorne KR，Seneviratne M，Kerr PG.Effect of a vascular access nurse coordinator to reduce central venous catheter use in incident hemodialysis patients：a quality improvement report.Am J Kidney Dis，2009，53：99-106.